从“恽铁樵救子”讲开

衡阳唐亚军

这是个故事。

恽铁樵的长子于1916年因伤寒夭折，次子和三子在次年也因同样病症去世。当他的四子再次出现高热、无汗、气喘等症状时，多位医生均使用辛凉解表的药物（如桑叶、菊花、连翘、豆豉等），但病情反而加重。恽先生着急了。“终夜不寝，绕室踌躇”，一直到天亮，才拿定主意：“此非《伤寒论》‘太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之’之病而何？”乃援笔书：麻黄七分，桂枝七分，杏仁三钱，炙草五分。持方与夫人云：“吾二儿、三儿皆死于是，今四儿病，医家又谢不敏，与其坐而待毙，曷若含药而亡。”写了这个方后，不忍心在家，干脆出门上班。夫人默然，配药给小孩煎服。下班后，恽铁樵踱步屋门外而不敢入，见家中似无悲伤之象，内心方安。后问，小孩子服药后，喘较平，肌肤有润意，乃更进之，竟得汗出喘平而愈。

从这个故事中，我们可以看出，当年的恽铁樵对自己开出的方药，也没有自信，甚至有“死马来当活马医”，“赌一把”的意思。这反应出当年中医人士的一些临床困惑。恽先生为什么有担心？他是担心麻黄汤整体偏热，怕助热，担心没有用清热的药嘛。他的担心，不就是来自于他对病理的不了解？再往深层挖。作为一个中医人，前边有了教训，当知表病为何，是吧。早重视，早处理，做好前期预防嘛，所以，他这个重视程度和提前工作没做好。

这些困惑自古代就有，比如金代，张元素就是提出“古方今病不相能”思想的第一人。认为古代理法有不足，所以，希望打开思路。所以，在病方面，他是脏腑辨证体系的创建人之一。在药方面，他强调药物四气五味的厚薄，“药物归经”和“引经报使”，就是他首创的理论。这都是努力创新，值得尊重。也可以说，温病理论出现后，中医就一直存在伤寒“古方今病不相能”的困惑。这一点，温病学家，甚至是吴鞠通，也没能说清楚。

正是有这些困惑，临床用药就有了顾虑，用药蹑手蹑脚。医生虽然熟悉方剂，但如果不知其中的道理和机变，情况就会是这样。

我们来反推，恽先生用了麻黄汤起效，说明患者此时的寒热占比如何，本案麻黄汤是否是唯一主选？如果对寒热占比不知，就会造成临床上不知主治，就会犯这个疑惑。

麻黄汤用药整体是偏热性的，所以，无疑问是偏治寒多的。此时哪怕患者有热，但偏寒多，用药上，仍要考虑用热药来治这个偏寒。

寒热占比，不定是或寒多、或热多，也可以出现我说的两头翘，即“畏寒极，高热极”哦。针对这种情况，所以，仲景是设有大青龙汤的啊。用麻黄加上桂枝解外寒，用石膏清内热。再不行，可以是小青龙加石膏，麻桂细辛干姜散外寒，用石膏清内热。

始有发烧，能不能用麻黄汤或桂枝汤？关于这个问题，《伤寒率》是有条文提及的，但没有说太清楚。就是我通常拿来说的，第13条和35条，前边的定语，是已经“太阳病，头痛发热”了。为什么还可以用麻桂这二个汤，不怕以热济热，以火济火？

因为是初期啊，刺激因是寒，而热属于应激反应。这个阳热，与西医说的一样，是人体自发抵抗的行为。你把寒因去掉就可以了。就象手指插入了一根玻璃渣有点发炎了，你先拨掉这个玻璃渣出来，也许不用治这个炎证，他自己就好了。很多人对这个热，只想到一个层面就止了。应激热是人体自抗行为，但应激太过才是病，这个，很多人没有细致考虑。

什么时候要清热了？比如阳热太过，或是过了一段时间，不可自纠。这时我们就要介入清热了嘛。

只是病的初期，在明确了寒热占比后，如果偏寒闭，可以大胆用麻黄汤。要是忌讳麻黄发汗太过，就用其他发汗药开表。担心热过，当然可以加石膏。但其用药所治上，一定是用热药多，寒药少，必须符合当下寒热占比的情况。这种“主方明确、兼证微调”的思路，正是《伤寒论》“随证治之”的生动体现——核心病机不变，方剂可因细节稍作调整，但根本大法始终如一。

请大家注意，麻黄汤加石膏系列，只是调了不同程度的“寒热”。如果临床上还存在不同程度的“虚实”，还得针对用药，这也是“随证治之”。否则，可能会成了“治不完治”。

所以，调不同程度的“寒热”这是中医要做的事之一，同时还要注意人家不同程度的“虚实”。除非体质差的，临床一般少用补。但痰饮，咳嗽这些，兼治时一定要充分考虑进来。不要只管调寒热，结果人家白肺了还不知。

辛凉解表，是有时机的。这个时机，是“红肿”。有个关键，就是咽喉的肿痛，或现在说的，有上呼吸道感染证。恽先生当时遇到的，似没有这些症状。再个银花，连翘，桑叶，菊花等辛凉药，当是患者偏有有“血热”“血毒”时，用之为极佳。想理解更多，就是有三黄片，或黄连上清片的一些初期症状了，类似于今天所说的上呼吸道感染症状。

请大家注意，“清热”与“清热解毒”，在程度上，是不同的。这就是病有表里，药有表里。用清热解毒药，还得看得病时机和症状。人家这才发烧半天，难道就一下子到麻杏石甘证，或是白虎证了？不可能嘛，因为病是有逐渐的过程的。

临床上辛凉辛温同用来调整寒热，这没问题。比如《温病条辨》的银翘散：

连翘（一两） 银花（一两）薄荷（六钱） 牛蒡子（六钱）竹叶（四钱） 生甘草（五钱）====清的是表上始得之的热，所以叫辛凉解表。这些药很清灵哦，还可清内热。

芥穗（四钱） 淡豆豉（五钱）====辛热散表，条文不是分析了，温病初感，会有畏寒发热二个症状。只不过温病是热多于寒。如无一丝寒象，可以少用，或不用。否则，就是“以火济火”。

苦桔梗（六钱）====是对着咽痛来的，也是兼药，有证就用，无咽痛证就少用或不用。

鲜苇根====这是对着热伤阴液来的。

这是热多，要是寒多呢？

将“芥穗”，换做是麻黄汤和桂枝汤。用连翘、 银花、薄荷、 牛蒡子这些来代替石膏清内热，把寒热药的比例倒过来，就不就是大青龙的意思嘛。

临床上，我指导用麻桂加连翘、 银花，应对病毒性流感，加连芩对细菌性流感，多了去。但注意，根据临床寒热占比，随之的寒热药占比是一样的。这个不能搞反了。

春季又是流感暴发的时候，明白这些，临床用药就有了胆子，就不会踌躇难定，用药蹑手蹑脚。

niningliuhen

谢谢，学习了

haha

恽铁樵和弟子陆渊雷都是坚定的伤寒派医家，反对温病那一套。