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李某,女,19岁,两岁时因高热导致小脑重度萎缩,行走不便,足划地,手拘挛,癫痫每日发作数次,严重时每日发作数十次,遇外感发热时癫痫尤甚,经人介绍来诊,针灸月余,效果尚可,癫痫几无发作,偶发时程度亦轻,春节后,病情有复发趋势,继续治疗,控制尚可,外感发热时,多与小柴胡汤或针灸治愈,不再静点抗生素,现仍偶有癫痫症状,但家人表示已较过去减轻许多。13年8月底,患者又发高热,电话问诊,予小柴胡汤加连翘,无效,予柴胡桂枝汤,无效,8月27号,面诊:发热,多汗,每次发热前有恶寒感,无口渴,二便、饮食、睡眠均无异常,精神差,睡眼朦胧态,面色暗,好似几天没有洗脸一般,其母称近几日常说些莫名其妙的话,但神志尚清楚,诊病时能正常回答医生提问,舌淡红而嫩,有齿痕,右手因残疾拘挛而未诊查,左手脉象滑数有力,沉取不衰,诊为白虎汤证,处方:生石膏40克,知母15克,生山药15克,生甘草10,三付。8月29日,二诊,药后精神好转,汗出减少,仍有发热,发热前仍有恶寒,脉滑数有力,仍予白虎汤加山药,生石膏60克,四付,9月5号三诊:仍发热,已无恶寒,余症同前,处方同前,生石膏80克,五付,服药期间患者外出,9月22日四诊,仍发热,但热势降低,以38℃居多,脉仍滑数,但力度较前稍轻,仍予前方,生石膏80克,6付,嘱咐患者母亲,先服用两付,如果没有明显腹泻或其他不适,后面的四付药两两合并成两付药服用,9月28日,五诊,患者母亲因工作缘故,忘记交代家人服药方法,前药仍是一天一付服完,现热势降低,基本以37℃居多,脉仍滑数,但力度已大为减轻,予前方,石膏50克,五付,10月2日来电,服药两付以后,体温已正常,嘱停药。10月5日随访,诸症无复发,告愈。
这名患者这次的治疗已经结束了,前后用了近一月才治好这例发热,我不能说用白虎汤就一定是完全正确的,从服药后的逐渐减轻的表现来看,大方向应该没错,之所以记录了这则病案,是因为我觉得这是一例前人早有明言但却不太常见的白虎汤证,至少我以前从来没在临床上见过。《伤寒论》第219条:“三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁,面垢,谵语,遗尿,发汗则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎汤主之。”
单从表现来看,尤其是患者的精神状态、舌象、无口渴等症状,都不是典型的“四大”的白虎汤证,但是患者的面色暗,家人叙述的患者偶有言语错乱的表现,都让我想到“面垢、谵语”,当然,除了我所谓的“面垢、谵语”,之所以选用白虎汤,之所以自始至终都用白虎汤,我的坚持和底气,主要来自患者的脉象。
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