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个人基本信息:
姓名:王 性别:女 出生年月: 2005.04 邮箱:haifeng972@sina.com
身高:159cm,体重:45kg,脉搏: 血压:
职业:学生 居住地:山东
1、您此次就诊最想解决的痛苦是什么,有多长时间了?有什么诱因吗?
**中、重度抑郁症,(家长觉得还有焦虑——升学焦虑)。主要症状如下:
a)大约前两年的时间,孩子自我感觉状态不好,近期记忆力下降明显;经常莫名其妙地伤心,有自杀倾向,有周期性;写作业时间一长就焦虑,无法静心。2019年12月9日市立医院诊断为中、重度抑郁症。服舍曲林1片/天,富马酸奎硫平半片/天。无改善感觉。12月16日遵医嘱到院复诊,医生觉得孩子太小,舍曲林未加到2片/天,嘱继续1片/天,下周复查。至12月29日,无明显改善感觉。12月30日复诊。
b)回忆:比较冷的时候手上会起冻疮,痒;如:夏天到图书馆读书,冷气开放手上就会起类似冻疮的疙瘩。儿时起晚上就入睡难,父母轮流哄着睡,晚上经常睡不着,初三、四后学业紧张,入睡难有改善,但仍然会不时出现入睡难的现象。1年前诉心区周围有刺痛感,到医院检查心电图未发现异常,服过辅酶Q10,至今仍时常有刺痛感。
2、明确诊断是什么病了吗?近期体检发现什么异常?
2019年12月9日市立医院诊断为中、重度抑郁症。2019年夏天查体,身体未发现异常指标。
3、您曾经采取过哪些治疗,效果如何?目前所服药物名称和用量?
1)同仁堂越鞠保和丸:12月5日,经人介绍,服同仁堂越鞠保和丸,6g/袋,每天早晚各1袋,到医院开西药后停服。
2)舍曲林:自12月9日起,每日早服盐酸舍曲林1片。12月30日,日增舍曲林增加半片,四天后增加至2片/天。
3)富马酸奎硫平:晚上睡前服富马酸奎硫平半片,12月30日起1片/天。
4)阿普唑仑片:服1周后遵医嘱停药。
5)四逆汤:自12月25日起,网购天江中药配方颗粒组四逆汤(附片10干姜8炙甘草10),早晚各半副,已服6副。现已停服。
6)保健品:神经酸复合片,网查主要成份为磷脂酰氨酸对抑郁有效,*东网购,12月28日晚开始服用。
7)进行过2次心理治疗,疗效不详。
4、您以前还患过哪些其他疾病吗?
儿时湿疹重,现每年夏天患湿疹。经常腹痛,经常抠鼻子,小时有油耳(耳屎多)。
5、据您所知,您的父母曾经患过哪些疾病?
父亲:胃炎。 母亲:疑似抑郁。
6、您的食欲如何?进食后有没有不舒服,表现是什么(胃胀,嗳气,泛酸)?
食欲一般,喜欢会多吃一点。
7、您的睡眠质量如何?如睡眠不佳,表现为什么(入睡困难,多梦,早醒)?
入睡困难,经常由母亲晚上陪着睡。
8、您每天大便几次?有无偏干或偏稀?大便时有什么不适感吗?
1次,早上、白天上学期间不大便,晚上放学回家后大便,时间长。
9、您是否过敏?对什么过敏,有什么表现?
儿时曾对鸡蛋过敏,吃完后嘴唇红肿,长大后未发现过敏现象。
10、如果您是女性,且尚未绝经,请提供以下信息(初潮年龄、月经情况、月经来潮时有哪些不适症状、末次月经时间、怀孕及生育情况等)
初潮年龄:14岁,初次为上课时间,痛经,停课回家。
11、其他需要说明的内容?
暂无。
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