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王某,男,45岁,以“咽疼,咳嗽1月”为主诉就诊。患者1月前感冒后出现咽疼、咳嗽,吐粘痰,伴头疼,在外院按咽炎治疗,杂药乱投未见显效。经人介绍来就诊。
初诊时,诉咽疼明显,咳嗽咳痰不著,伴头疼,纳差,口干苦、口粘,畏寒,白天阵发性烘热汗出,倦怠乏力,心烦急躁,耳鸣,大便初头干,后溏,2~3日一行,小便正常。平素易罹感冒。查舌质淡红,边有齿痕,苔白厚腻,脉沉滑。辩证为:咽疼,证属营卫失和,痰热犯肺。盖患者脾虚日久,营卫不充,固护无力,易致外感,起病之初由风寒外袭,肺卫之气被束,表虚托送无力,邪气不得宣散,肺气壅遏,渐渐入里化热,热壅上焦则头疼咽疼心烦,热灼津为痰,痰热犯肺,则咳嗽咯粘痰,表邪未解故畏寒,太阳表虚卫气不固则汗出。治当以调和营卫,清热化痰为原则,方选柴胡桂枝汤加减:
柴胡12g 黄芩12g 半夏9g 陈皮12g 桂枝9g 白芍9g
川朴9g 僵蚕12g 竹茹15g 牛子12g 党参15g 炙甘草6g 3付水煎服
复诊时,诉咽疼消失,稍觉咽中不适,粘滞不爽,仍咳嗽,痰少,鼻塞,全身倦怠乏力,口苦口粘,心烦较前减轻,纳可,但腹胀,食后明显,肠鸣矢气,睡眠差,多梦,大便软,小便调,舌淡红,苔中厚腻,脉左细右关滑。是太阳得开,表气调和,脾虚之本证渐现,辩证为肝郁脾虚,痰热犯肺。治疗当以舒肝健脾,理肺化痰为原则,方选柴胡桂枝干姜汤加减:
柴胡12g 黄芩9g 半夏12g 牡蛎9g 川朴9g 党参15g
茯苓12g 苏叶6g 干姜9g 桂枝9g 花粉6g 炙甘草6g
3付,服后诸症大减,予六君子汤善后。
按:本案咽疼、咳嗽属中医虚人外感范畴。患者大便初头干后溏,是脾虚运化无力之的证,“中气不足则二便为之变”。盖源患者平素思虑过度、饮食失宜,脾胃受损,运化不及,后天化源乏绝,营卫出于中焦,脾虚日久,营卫失充,表气渐虚,固护无力,易致外感;起病之初由风寒外袭,肺卫之气被束,辛温表散可解,然表虚托送无力,肺气壅遏,邪气不得宣散,渐渐入里化热,热壅上焦则头疼、咽疼、心烦,热灼津为痰,痰热犯肺,则咳嗽、咯粘痰,表邪未解故畏寒,太阳表虚,卫气不固则汗出。治当以调和营卫,清热化痰为原则,方选柴胡桂枝汤加减。《伤寒论》:“伤寒六七日,发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支节,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。”其主太少合病,此处取其意,以桂枝汤和营解肌,以小柴胡汤条达枢机,宣透郁热,使三焦调和,营卫通利,外邪可解;加僵蚕、竹茹、牛子舒风清热,化痰利咽,重用党参健脾益气,固护中焦,并托表达邪。
复诊时,诉咽疼消失,稍觉咽中不适,粘滞不爽,咳嗽止,是太阳得开,表气调和;全身倦怠乏力,口苦口粘,腹胀,食后明显,肠鸣矢气,睡眠差,多梦,舌苔厚腻,脉左细右滑,为脾虚之本证渐现,辩证为少阳郁火未申,太阴虚寒已现,气津并伤,气化不利,胆火上扰则心烦、口苦、咽喉不利;中气虚寒则腹胀,食后明显,肠鸣矢气。故以柴胡桂枝干姜汤和解少阳,温中健脾,在原方基础上加用党参健脾益气,固护中焦,并取半夏厚朴汤之意化痰散结。 |
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