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范某某,男,66岁。2012年8月18日初诊。面色黄暗,瘦骨嶙峋,腹直肌紧张。吸烟几十年,现每天吸烟一包。
患者于35年前因幽门梗阻行胃大部切除术,去年医院检查,幽门水肿、浅表性胃炎。现胃酸少,易嗳气,纳极差,不仅没有食欲,即便偶尔有食欲,也不能多吃,除吃点烂面条外,馒头、米饭、炒菜、各种肉类均不能吃,不敢吃凉饭,偶尔可食微辣之品,几十年来从不喝酒。现暂住女儿家,其女为其饮食大伤脑筋。口中发粘,偶尔口苦,饭后易于呕吐,咽中有痰,自述与吸烟有关,大便干,二三天一行,严重失眠达几十年,曾服用安定每晚达8片,舌苔几无,舌质嫩红、裂纹纵横交错,似出血状,双脉弦。
旋覆代赭汤加味:旋覆花30g,代赭石10g,党参20g,姜半夏20g,炙甘草10g,红枣10g,佛手15g,石斛20g,当归10g,焦三仙各10g,生姜50g。6剂,煎服,每日1剂。并嘱减少吸烟,因香烟对胃的影响很大,同时尽量不吃粗纤维青菜,如芹菜、油菜等。
8月25日二诊:胃纳好转,嗳气减少,大便每日1次,成形,睡眠无改善,舌脉同前。患者自述药入胃后有热辣感,似食辣椒状,但胃中比较舒适。上方改旋覆花为20g,代赭石为5g,焦三仙各20g,生姜为30g。继服6剂。
9月1日三诊:胃纳大为好转,不再吃烂面条,米饭、馒头、肉类、炒菜都可以吃。患者、其女,均喜形于色,对疗效甚为满意。首诊时体重仅96斤,半月时间增加了9斤,体重现105斤,只是失眠未明显改善。舌脉同前。改处桂枝加龙骨牡蛎汤加味,服药6剂,患者述疗效不如第一诊,睡眠亦无改善。遂改处一诊方旋覆代赭汤,减生姜用量,继服6剂以巩固疗效。经过四周的治疗,患者对疗效极为满意,但其睡眠毫无改善,舌象无变化。
按:这是笔者应用旋覆代赭汤治疗此类胃炎的第二例,疗效满意。旋覆代赭汤来源于《伤寒论》,原为伤寒病在表,误用汗、吐、下法,而致“心下痞硬,噫气不除”而设,系中气受损,胃气上逆所致。笔者运用本方有如下的体会:
1.首先,本例胃炎患者主证明确。患者以嗳气来诊,同时伴有腹直肌紧张,此即为“心下痞硬,噫气不除”。其次,本病辨证准确。脾胃虚弱故纳差;胃气上逆故嗳气;虽然患者自述咽中有痰可能与吸烟有关,这也是痰,当用化痰药即旋覆花;舌质红、少苔、有裂纹,可能系胃阴不足所致。综上所述,本病证属胃虚痰阻气逆,兼胃阴不足。故选方旋覆代赭汤加石斛降胃气,养胃阴,另加焦三仙以消食和胃。因佛手能够疏肝和胃,当归能够养血(患者气色差)润肠(患者大便干),故加之。
2.旋覆花与代赭石的用量比例:旋覆代赭汤原方中旋覆花三两,代赭石一两,二者比例为3:1,这个比例似乎与现今临床应用二药的比例不符。一般认为,旋覆花的常用量为5~10g,而代赭石质重,有效成分难以煎出,故其常用量为10~30g。本方所用3:1的比例,实有深意。笔者认为,与本病的病机相关。胃气虚者,当禁用或少用质重碍胃之品,代赭石为矿石类药,质重碍胃,难以消化,故少用。而旋覆花质轻,无碍胃之弊,故用量可较大。现临床应用该方时,按常用量来应用,导致其用量比例为1:3,实为不妥。
3.生姜的用量:原方用量为五两,结合仲景所用生姜诸方,如桂枝汤、小柴胡汤等,生姜在该方中的用量较大,这与本方主治相关,因为生姜历来为呕家圣药,具有良好的降胃气作用;其次,生姜配伍大枣,亦是调和胃气的重要药对;再次,方中人参、大枣、炙甘草能够补气健脾益胃,亦是仲景重视胃气的具体运用。
4.三诊时曾改处桂枝加龙骨牡蛎汤加味,疗效不如一诊。其原因可能是(1)药不对症;(2)有诸多疾病在治疗初期,取得疗效后,即便继续服原方,疗效也可能不再那么明显;(3)由于口感不同,患者对一诊方产生好感,也可能产生心理依赖。
5.患者患病几十年,病程长,病也重,作为医者,心中要有一套治疗方案。对于该患者,首先要改善患者的胃口,胃口不开,食物不能给予营养,药物不能发挥应有的疗效,所以先开胃。等到胃纳转佳,基本正常后,再治疗其失眠。虽然《内经》上讲,“胃不和则胃不安”,但对于该患者来讲,胃纳好转,但睡眠丝毫未改善。是胃疾还没有好转到一定的程度呢,还是处方用药有问题?期待答案……。不过,患者对疗效已经非常满意,这是对我们医生技术的充分肯定。还有一问,患者口中发粘未得到改善,期待答案……
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