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小柴胡汤加减方证的应用
北京中医学院刘渡舟
小柴胡汤和它的加减剂群,久被广大医家所重视。为此,结合自己的临床体会,介绍十七个柴胡扬加减应用,以及与它们相适应的证候特点,提供临床治疗参考,错误之处,请加指教。
考《伤寒论》以柴胡名方的共有六方,即小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡加芒硝汤,柴胡加龙骨牡蜘汤,柴胡桂枝汤,柴胡桂枝千姜汤。以上六个柴胡汤,应以小柴胡汤为基础。所以,了解柴胡汤的加减诸方,必须先从小柴胡汤开始,才有纲举目张的作用。小柴胡汤是治疗少阳病的主方,由七味药物所组成(柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、炙甘草、大枣)。本方以柴胡、黄芩清解少阳经、腑邪热,又有疏肝利胆,促进疏泄而增强新陈代谢。半夏、生姜,和胃止呕,能开能降,助柴胡之透达以散邪气。人参、炙甘草,大枣,温补脾气,扶正拒邪,以杜内传太阴之路。由此可见,此方虽然治在肝胆,但又旁顾脾胃;虽然清解邪热,而又培养正气,不通过汗、吐、下方法,以达到去邪目的,故叫做和解之法。此方的剂量,柴胡应大于人参、甘草一倍以上方能发挥解热作用,若误把人参、甘草的剂量大于柴胡以上,或者剂量等同,则不能达到治疗目的。用此方时务须注意这一点。此方治疗范围较广,既适用于伤寒,又适用于杂病,一般地讲,它治少阳病口苦、咽干、目眩,往来寒热,胸胁苦满,心烦喜呕,默默不欲饮食,耳聋目赤,脉弦、苔白滑等证。《苏沈良方》总结此方,有治疗往来寒热,潮热、身热、伤寒痊后更发热……,指出柴胡汤的解热作用为诸证之先,验之临床,此说不可忽视。《伤寒论》说:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”。个人认为“一证”和“不必悉具”应对照来体会,着眼点在于“不必悉具”,如呕而发热,或胁下痞硬,或往来寒热,但见少阳主证,使人确信不疑,便宜与柴胡汤,不必待其证候全见。使用柴胡汤应以此说为准。小柴胡汤的药味、剂量、主证和使用标准亦如上述,现在介绍它的加减证候,以广临床之用。在小柴胡汤主证的基础上,如果出现下述各证:
(1)若兼见头痛、发热、脉浮等表证时,于本方减去人参之碍表,加桂枝微发其汗,使表邪得解。这个方子叫柴胡加桂枝汤,除治表证,又能治心悸、气上冲等证。
(2)若兼见腹中痛,有拘挛之感,按其腹肌而如条索状,此乃肝脾不和,肌肉与血脉拘挛,应减去黄芩的苦寒,而加芍药以平肝缓急而利血脉。这个方子叫柴胡加芍药汤,又能治疗妇女气血不和的月经不调,与痛经等证。
(3)若在外兼有太阳表证不解,而肢体烦痛,在内则少阳气郁而心下支结,则桂枝、芍药同加,使其外和营卫,内调气血,而病可愈。这个方子叫柴胡桂枝汤,为桂枝汤与小柴胡汤的合方。根据个人使用经验,此方治疗慢性肝炎续发的肝脾肿大,如减去人参、大枣,加鳖甲、牡妮、红花、茜草,土鳖虫,其效果使人满意。此方又治神经官能症的周身气窜作痛,以手拍打,则出气作咯而窜痛暂缓,亦颇有效。
(4)若兼见口渴欲饮,舌红而苔薄黄,反映了胃中有热而津液不滋,虚故引水自救的病象。本方应减半夏、生姜而加括篓根,麦冬、沙参以清热滋液,若津伤及气,则口渴为甚,应加重人参剂量。此方亦治“糖尿病”如符合少阳病机,也用之有效。
(5)若兼见小便不利,心下悸动不安,脉弦而舌苔水滑,此乃少阳三焦不利,水邪为患,此方减去黄苏,加获等、泽泻,使水邪去而小便利,其病自愈。此方名柴胡茯苓汤。若加白术,亦治小便不利、大便作泻、口渴、心烦等证。由此可见,口渴一证,有津少和津聚之分,应从小便利与不利,舌黄、舌滑加以区别。
(6)若兼胸热心烦,大便不畅,脉数而滑,于本方减人参,加黄连、瓜篓。此方名柴陷合方,又能治胸疼、心下疼,服药后,大便解下黄涎,为病去之征。
(7)若兼见咳逆,舌苔白而润、脉弦而缓,为寒饮束肺,肺气不温所致。于本方减人参、大枣、生姜,加干姜、五味子。此方名柴胡姜味汤,同柴陷合方相互发明,一治痰热,
一治寒饮,两相对照,前后呼应。
(8)若兼见胁下痞硬、肝脾肿大、手可触及,此乃气血瘀滞所致,本方减大枣之壅塞,加鳖甲、牡蛎、丹皮、赤芍,软坚消痞。此方名柴胡鳖甲汤。又治阴虚低烧不退,宜减去人参、生姜、半夏,每能收效。
(9)若兼见大便秘结,胃院痛,急不可耐,呕不止,口苦甚,郁郁微烦,胁胀满作痛,脉弦有力,舌苔黄腻。此乃胆、胃热实,气机受阻,疏泄不利之证。本方减人参,甘草之补,加大黄,积实,芍药之泻,以两解少阳、阳明之邪。此方名大柴胡汤,临床用以治疗妇女痛经,急性胆囊炎、急性阑尾炎,各种急腹证等加减化裁,已被中西医所接受加以使用。
(10)若兼见傍晚发潮热,而又两胁不适,口苦心烦,本方剂量减为一半,另加芒硝二、三钱,于汤药内化开,煮一、二沸下火服之。此方名柴胡加芒硝汤,有和解少阳与调和胃中操热的作用,然泻下之力不及大柴胡汤之峻。
(11)若兼见大便塘泻,下午腹胀,小便不利,口渴心烦,或胁痛控背,手指发麻,脉弦而缓,舌淡苔白。此乃胆热脾寒,气化不利,津液不滋之证,于本方减人参,大枣,半夏,生姜,加桂枝,干姜、牡蜘,天花粉。此方名柴胡桂枝干姜汤,与大柴胡汤互相发明,一兼治胃实,一兼治脾寒,亦见少阳为病影响脾胃而有寒热虚实的不同。余在临床用此方治疗慢性肝炎而出现腹胀、泄泻,而有太阴病阴寒机转,投之往往有效。若糖尿病而有少阳病机时,此方亦极合拍,临床幸勿忽视。
(12)若兼见大热、大烦、大渴、汗出而大便不秘,舌苔黄,口中干燥的,于本方减半夏、生姜,加生石膏、知母。此方名柴白汤,治“三阳合病”而以烦热口揭为甚的,确有一定的疗效。若柴白汤证,兼见骨节痰疼,虽高热而两足反冷、苔黄而腻,为热中挟湿所致,上方再加苍术方能奏效。
(14)若肝区疼痛,厌汕喜素,多呕,体疲少力,小便黄短,舌苔厚腻,肝功能化验转氨酶单项为高,此乃肝胆湿热日久成毒,蕴郁不解所致。于小柴胡汤减人参、甘草、大枣,加茵陈、土获菩、凤尾草、草河车。此方名柴胡解毒汤,为治疗急慢性肝炎临床常用处方。
(15)若上述肝炎证候,其人面色黛黑,带有油垢,体重逐增,背臂时发痰麻或胀,舌苔厚腻,服药难于褪落,脉弦而濡软无力。此乃湿热之邪较前为重,有痹郁之势,于上方(柴胡解毒汤)再加生石膏、滑石、寒水石,竹叶,双花。此方名柴胡三石解毒汤,对治疗肝炎各病有清热解毒、降酶褪舌苔的现实意义。
(16)若兼见黄疽,一身面目悉黄,色亮有光,身热心烦,口苦欲呕,恶闻荤腥,体疲不支,胁疼胸满,不进饮食,小便黄涩,大便秘结,一口渴腹胀,舌苔黄腻,•脉弦滑。此为湿热之邪,蕴郁肝胆,胆液失常,发为黄疽。可于本方减人参亏甘草、、大枣,加茵陈、大黄、振子。、此方名柴胡茵陈蒿汤,治疗急性黄疽肝炎,往往两三剂便可收功。如黄疽虽退,而小便黄赤未已,或大便灰白未能变黄,便不可停药过早,应以治愈为限,以免反复而不愈。
(17)若兼见胸满而惊、谙语、心烦、小便不利等证。此乃气火交郁,心神被扰,不得潜藏的反映。于本方减去甘草,加桂枝、获荃、大黄、龙骨、牡砺、铅丹。此方名柴胡加龙骨牡砺汤,有开郁泻热,镇惊安神的效果,又治小儿舞蹈症,以及精神分裂症、癫痛,应以病机属于肝胆者有效。惟方中的铅丹有毒,用时剂量宜小不宜大,宜暂而不宜久服,用时以纱布包裹扎紧入煎。
附医案以资参考.
一、尹xx,男,34岁。胸胁发满,夜睡112语不休,且乱梦纷纭,时发惊怖,精神不
安,自汗出,大便不爽。既往有癫痛史,此病得于惊吓之余。视其人神情呆滞、面色发青,舌红而苔白黄相兼。脉来沉弦,辨为肝胆气郁,兼阳明腑热,而心神被扰,不得潜敛之证。治宜疏肝泻胃,镇惊安神,处方:
柴胡12克,黄荃9克,半夏9克,生姜9克,龙骨15克,牡蜘16克,大黄6克(后下),铅丹4.5克(布包),茯神9克,桂枝4.5克,大枣六枚。服一剂大便畅通,胸胁满与吃语皆
除,精神安定,不复梦扰。惟欲吐不吐,胃中似嘈不适,上方加竹茹、陈皮服之而愈。
二、李xx,女,54岁。右胁疼痛,掣及胃院,不可忍耐,惟注射“杜冷丁”方能控制不痛。视其人体肥,.面颊排红,舌质红绛,舌根苔黄腻,脉沉弦滑有力。问其大已四日未
解。只苦时呕,不能饮食,西医有诊为胆囊炎,有诊为胆结石。余认为症见胁痛而大便不通,口苦而呕,舌苔黄腻,脉来弦滑,乃肝胃气火交郁,气血阻塞不通,不通则痛而为甚。治宜两解肝胃,泻热导滞。处方:柴胡18克,黄芩9克,半夏9克,生姜12克,白芍9克,郁金9克,大黄9克,积实9克,陈皮12克,生牡筋12克,煎汤,分三次服。一服,疼痛减轻得睡,二服,大便解下一次,从此胁痛与呕俱解,转用调理肝胃药而安。
三、刘xx,男,54岁。患肝炎而腹胀作泻,不欲饮食,胁痛及背,服药无数,效果不显。某君请余为治,脉弦而缓,舌淡苔白,此乃肝病及脾,脾阳先衰之象,为疏柴胡桂枝干姜汤:柴胡12克,黄琴4.5克,炙甘草9克,干姜9克,桂枝9克,花粉12克,牡砺12克。凡四服而腹胀与泻俱止,饮食较前为多,精神亦有好转。后以肝脾共调,佐以利湿之品,转氨酶日趋正常而告愈。
四、徐xx,女,29岁。病呕吐已三年,食后即吐,酸苦带涎,右胁发胀,胃院作疼,脉沉弦,苔白滑。此证胁胀,呕吐酸苦,脉弦滑,主肝胆气郁,内生痰饮,以使肝胃不和,疏泄不利所致。治宜:疏肝胆之郁,利痰热以止呕。处方:柴胡9克,黄岑9克,半夏9克,陈皮9克,竹茹9克,香附9克,郁金g克,牡砺12克,党参6克,甘草3克。三剂见效,照方又服三剂痊愈。
以上概括介绍了小柴胡汤加减证治,虽列举一十七方,仍为举一反三而设,不能尽其所有。其中参以临床经验,而与《伤寒论》不尽全合。 |
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