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本帖最后由 tong162305 于 2017-4-1 08:51 编辑
学习《金匮要略.胸痹心痛短气病脉证治第九》
上了年纪,心血管,心脏病高发,想躲也难,《金匮要略.胸痹心痛短气病脉证治第九》不可不读。
经络阻塞,感觉不同,中医有“痹”“痞”之分。唐容川说:“痹与痞轻重之间耳。痞言其塞,痹言其闭也”。“痞”,淤塞,但仍有缝隙,有那么一点点通的感觉;“痹”,完全堵住,闭塞不通,不通则痛,所以说“胸痹心痛”。
“胸痹心痛短气”,描述的是一组因上焦心胸痹阻而引起的疼痛,或呼吸困难疾病症候(在西医那儿,这类症状可能是冠心病,心绞痛等,胃病,胸膈膜或肺部疾病引起,呼吸困难等等)。
症状有了,病机是?仲景说的很明白:“阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。”意思不难懂:
阳气衰微,阴气邪盛,阴邪的水湿痰阻闭塞上焦经络,所以“胸痹而痛”,之所以这样,原因在于心胸(上焦)阳气极其虚弱也。
纲领清晰,难就难在衰、塞同时存在,本虚标实,而衰弱须补,闭塞则须袪淤通泻,一补一泻,孰轻孰重,孰先孰后,拿捏不易。
什么是“实”?仲景在此篇开头告诉我们:“平人无寒热,短气不足以息者,实也。”平,指脉搏无寒热的浮脉;“无寒热”,没有外感病的发烧恶寒等症状。但是呼气多而吸气困难,即进气少,出气多。仲景说,这就是邪实的症候。
实,当攻。
《第九》有十个方子,用的多的是前四个,后几个以祛湿为主,容易鉴别,最后的用到了乌头,当慎重,暂且忽略。
前四个方子三个攻泻,一个补,有点意思。
先看前三个。
第一个:“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气......栝楼薤白白酒汤主之。”
第二个:“胸痹不得卧,心痛彻背者,栝楼薤白半夏汤主之。”
第三个:“胸痹心中痞,留气结在胸,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之,人参汤亦主之。”
相同:都因胸痹而起,都有胸痹(痹痛)的自觉症状。
不同:第一个,呼吸不畅,且有咳嗽吐痰症状,胸和背部疼痛;
第二个,比第一个痛的厉害,痛的不能躺下,且有明显的心脏部位疼痛,自觉症状是:心痛剧烈放射到背部,可能也有咳嗽,短气等症状,这儿省略了;用药:比第一个多了一味半夏。
第三个,胸痛同时还感觉心中有被堵塞(痞)的难受,仲景说,这是有气结在胸部,疼痛向下延伸到两肋,即心口下面的胃脘部,而两肋区域疼痛又上逆,引起心的剧烈疼痛。用药:去半夏,比前两个多了厚朴、枳实和桂枝,不用白酒熬制。也同样有咳嗽短气的症状,亦省略。强调:人参汤亦主之。
这三个汤证表现的症状是一个比一个重,且表现出疼痛部位的增加。
看药
栝楼:润肺化痰,散胸结,治肺热咳嗽。三个汤证都用到栝楼,说明都有上焦气机不利,痰阻,热结在胸,故而咳嗽的症状。
薤白:阳气郁结在胸而“胸痹”,而此药能通阳散结,行气导滞,三个汤证都用到薤白。
白酒,即米酒,冬酿春吃,古时主要是招待宾客用。白酒性轻扬,助药力上行,有通阳行痹之功。
第一个“栝楼薤白白酒汤”,胸背疼痛,并不十分厉害,痰淤有栝楼即可。
第二个“栝楼薤白白酒半夏汤”,疼痛明显变重,说明痰阻程度严重,故而加了一味半夏,半夏祛湿祛痰功效显著。
第三个“枳实薤白桂枝汤”。枳实,专治胸腹部积滞内停,痞满胀痛,胸腹部不管什么原因的胀满不同,此药有“推墙倒坝”(李东垣语)之功效。所以“胸痹心中痞,留气结在胸,胁下逆抢心”症状用枳实是完全“对证”。厚朴专治湿阻中焦,痰壅气逆,胸满喘咳,“胁下逆抢心”用厚朴乃必须。桂枝,有散热结的功效,在这儿就是散去上焦胸肺部的热结。
仲景处方遣药特点:“药少力专”,临床验证,效如桴鼓。
案例
张某,男,66岁。冠心病15年。常感觉左胸闷痛,长期服用复方丹参片,潘生丁。此次因突发胸骨痛加重来医院。西医诊断为心绞痛。
中医:见疼痛彻背,气短喘促。心悸,头晕目眩,舌暗红,脉细弦。胸痹,证属痰浊中阻,气滞血瘀。治则:通阳散结,活血祛瘀。方用瓜蒌薤白白酒汤加减:栝楼20克、薤白10克、丹参30克,用白酒200毫升加水500毫升左右。2剂。
两副药后胸痛消失,胸闷气短减轻,守上方加党参,茯苓。6剂后,症状消失,心电图大致正常。
此例,西医诊断为冠张动脉供血不足,心肌急剧,或暂时性缺血,缺氧引起的临床综合症。
中医诊断是胸痹,寒邪内侵,或年迈体虚导致气血淤滞,或有痰淤交阻,痹阻胸阳,典型的本虚标实。
此例,心绞痛发作期以宣痹通阳,活血祛瘀为主,即以攻为主;缓解了,加上补气养阳的药,以通阳为主,佐以活血祛瘀。辩证正确,攻补兼施,当然效如桴鼓。
现代药理研究,栝楼能扩张冠状动脉,增加冠脉流量;能明显提高小白鼠的常压耐氧耐受力,也能明显抑制ADP诱导的家兔血小板凝聚,有一定的的促解聚合作用。
栝楼薤白半夏汤。
程某,女,56岁,退休干部。从要职退下,顿感失落,郁郁不欢,恶食,足不出户,原本肥胖之躯更甚。
症见:面色虚浮,神情痛苦,以手捂胸,曰:憋闷疼痛。时逢阳春三月,仍冬装裹身,羊毛围巾缠颈。心律不齐,心电图提示:缺血性S-T改变。
西医诊断:冠心病心绞痛。
中医:舌胖大有齿痕,苔白腻,脉结代。胸痛,气郁水湿内停则为痰,痰湿内阻,阳气不能布达,心脉阻滞,不通则痛,急当涤痰除湿。处方:全栝楼60克,薤白6克,清半夏30克。药熬好后,汤汁加白酒300毫升,连续服用。三剂后病瘥,后加炙甘草30克,10剂,病告霍然。复查心电图无异常。半年后随访不见,家人告知:公园舞剑去矣。
“以手捂胸”,“憋闷疼痛”:胸痹。
中医有云:“胖人多气虚”,此例恰对上号、
“时逢阳春三月,仍冬装裹身,羊毛围巾缠颈。”明显阴邪严重,“阴弦”是也。
“舌胖大有齿痕”:阳气虚,水湿严重。
此例痰阻阳气不能布达,人困蜷卧,所以用半夏30克,为涤痰为第一要务,痰去湿除而病愈。
心脉神经症
某女,61,农民。心前区疼痛3年。胸闷,心悸,常叹息,易激动。畏寒肢冷,倦怠无力,穿衣总比别人多。查心电图,24h动态心电图都正常。
西医诊断:心脏神经症。
中医:穿衣多,即畏寒,乃阴邪盛;胸痛,阴邪闭塞阳气。治法:行气解郁,通阳散结,用栝楼薤白半夏汤。2剂后症状基本消失,又三剂痊愈。
此例颇有中西医诊断治病不同的典型。西医诊断非心脏病,属神经类疾病,当不用心脏病治法。
中医没有心脏病和神经病之分,就是辩证。此例畏寒,说明阴邪盛;胸闷,心悸,是阴邪聚湿为痰,痰阻胸阳不能布达所致,症证相对,病机有了,是其证用其方,用栝楼薤白半夏汤立竿见影。
现代药理研究,栝楼薤白半夏汤能减轻动脉粥样硬化,但降血脂作用不明显。
对缺血性心脏病组织有明显的保护作用,能明显缩小心肌梗死面积。
观察用此方对大鼠急性心肌缺血,能明显缩小心肌梗死面积,降低血清MDA含量;对缺血性心肌组织有明显的保护作用。
痰,西医概念明确:就是气管分泌物。而中医概念宽泛:除了气管分泌的痰液,还有是:人体水液输布不畅而引起的有形病理产物,会阻塞经络,使脏器发生病变的“坏东西”,中医有“怪病多因痰作祟”一说,所以,临床病情复杂,很多名医都加上祛痰的药物。
枳实薤白桂枝汤
前两个相比,枳实薤白桂枝汤将“全瓜蒌”(即栝楼皮与栝楼实合用)改成只用栝楼实;又加枳实,厚朴和桂枝。
看经文:“胸痹心中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心”。首先,必胸痹,即胸痛,然后“心中痞”,“心中”指的是胃脘部,即“膻中”。除了胸痹还有胃脘部痞塞的自觉症状。仲景说,这是阳气被郁,结在胸中的缘故,从而导致胸脘,两肋胀满,反过来牵涉心胸疼痛。
栝楼皮利气宽胸,能除胸中邪气,而栝蒌实下气力道强,消郁开胃,祛痰。此证气结在胸严重,经文用到了“胸满”和“胁下逆抢心”,所以,舍栝楼皮而专用栝蒌实。
经文最后一句:“人参汤亦主之”,告诉我们;此证多因中焦(胃脘)虚寒而起。人参汤在《伤寒论》中名曰“理中汤”,专治脾胃中焦虚寒。
“枳实薤白桂枝汤”以攻为主,而人参汤则以“补”为主,两方比较,症见邪实为主,当攻;虚寒“当道”,则补。
例
1,王某,65,男。咳嗽,咯痰,反复20余年。 西医诊断:肺气肿,肺心病。
中医:家人用轮椅推来就诊。咳嗽昼重夜轻,气喘,咯痰白黏量多,两肋胀,胸满,脘痞纳呆,舌质淡,苔白腻。证属胸阳不振,痰湿内蕴,治则温阳化痰。用“枳实薤白桂枝汤”与“人参汤”合方加减。6剂。一周后已不用轮椅,且不须人扶前来复诊,继用温中祛痰方加减善后。
年高,气血两虚,不能妄攻,此例以“枳实薤白桂枝汤”攻寒湿痰聚,以人参汤温中散寒,攻补同施,用心良苦。
人参汤
2,张某,男,40。1975年脑血栓半身不遂。某天刷牙忽然剧烈胸痛,气短。
西医诊断:心肌梗死。住院四个月,病情好转出院,但仍然每天天将明时心绞痛,须含一片硝酸甘油片才能缓解。
中医诊见:脉时有时无,形寒肢冷。病人自述:每天早晨从胃脘部痛起,引至左胸肋,平日气短神恍。辩证中阳不运,气虚血亏。方用人参汤加减:红参10,白术10,红花10,干姜10,桃仁10,丹参10,枳实10等。2剂后黎明时心绞痛不再出现,又以此方加减服用两个多月。随访半年多未见心绞痛。
3,曹某,女,61。2008年9月6日诊。自诉患梅尼埃症5年。
诊见:眩晕耳鸣,起床则天旋地转,恶心欲吐,不能食凉食,食则加剧。胃脘不舒,脘腹部怕冷喜温喜按,手足不温,舌质淡,苔薄白,脉虚弱。
辩证;脾胃虚寒,法当温中散寒。红参10,白术18,干姜10,炙甘草10,陈皮12,半夏12,茯苓12,桂枝12,泽泻12,。6剂后症状改善,先后奔放加减50余剂,病症悉除,2年后相遇,告知一切良好。
4,本人去年冬季有胃脘以及胸部和心前区剧烈疼痛,用前三方,不见效果,后恍然大悟,此乃气血不足,脾胃虚寒所致,用人参汤痊愈。
现代药理研究:复制大鼠“气虚血瘀”型心肌缺血模型。观察结果,人参汤粗提取液对大鼠血液流变学各项指标有明显改善作用。
能保护血管内壁,对血管内以及细胞损害有保护作用。
后面还有几个方子,基本上都是茯苓,枳实,橘红等理气祛湿药物,面对症状不如前四个“凶险”,暂略。
四个方子大致归纳:前三个实邪为主,而人参汤则是以虚寒为主。当病患年龄较大,气血亏损明显,而邪实不是十分重要的时候,如果非攻不可,则考虑攻补兼施为上。
《第九》前四个常用方,
对症:胸痹,心痛,短气,有咳嗽,胸满,两肋和胸胀满,逆呛心口痛等等。这些症状不一定同时出现,但都有出现。
对证:“阳微阴弦”,“阳虚在上焦”。之所以胸痹,心痛,是因为“以其阴弦故也”。仲景说,这组症候是因为阳气衰微,阴邪盛。而阳气衰微主要是在上焦;胸痹,心痛就是因为阴邪聚集,阻塞经络,不通则痛。
对症,是综合归纳症状,为辩证提供依据。
对证,则是根据症状而辩证得出病机(也就是病的原因),有了病机,才能立法(即治疗的方法),根据立法就能够开方抓药了。
三焦是人体水液通道,而水液输布靠的是阳气运行。人体感受阴寒而不能排除,就必然阴盛阳亏,如上焦阴盛,则上焦阳气被郁,阴邪聚湿为痰,痰阻经络,于是胸痹心痛短气这些症状就发生。另一方面,当人气血不足,特别是上了年纪的,上焦阳气不足,无力鼓动上焦水液输布,必然造成上焦通道被阻,胸痹心痛短气也将发生。
中焦脾胃阳气亏损,也会造成两肋和胸脘胀满,疼痛,即“逆呛心”,所以,仲景将人参汤列入《第九》。
综合起来,《第九》的病机总不离虚寒二字,但是:
有了现代医学,人们发现,西医诊断结果为冠心病等一系列心脏病的患者,用《第九》的方子的确有效,就有人说:《第九》的方子是治疗心脏病的方子。
错的离奇。真的这么认为并付诸实施,害人害己!
一定要用西医的概念来描述《第九》的几个方子,大概只能说:用这几个方子能够治疗某些西医病名的心脏病,关键是“某些”。到底是那些?必须返回中医,用望闻问切,根据症状,辩证准确后才能确定是“那些”。
经方治疗心脏病的方子,除了《第九》的这几个,在《金匮要略》中还有好几个;《伤寒论》中,“炙甘草汤”,“附子汤”、“四逆汤”等,都是心脏病的有效良方。这些方子和《第九》的方子,在病机上是千差万别,一旦弄错,后果骇人:
炙甘草汤是补益剂,对证是阴阳具虚的心脉失养证,症状是虚弱少气,心慌等等。这是心力衰竭前的一系列表现,虽然同样是气血不足,用西医的话说:同为心脏病,但是此时患者已经虚弱至极,有猝死的可能,急需大补阴血,鼓动阳气,必须用炙甘草汤来通阳复脉,所以,炙甘草汤也叫复脉汤,若此时如冒用《第九》的几个攻下的方子,那无疑是取人性命。
附子四逆汤也是温中驱寒,回阳救逆的良方,用西医的视角观察,更是在心力衰竭的时候急救方子,此时病人生命迹象已经弱极,随时都有撒手人寰的可能,如果看到是心脏病,就冒用《第九》,杀人于须臾。
西医的心脏与中医的心脏概念根本就不是一回事,现代医学心脏的概念是基于解剖学上的;而中医的心脏是将人体某一系列生命功能的归类,将这一系列功能用心脏来命名而已。
概念不同,当然不可能用此解释彼,就治病而言,不能互相解释,治法与用药当然不同。比如附子汤和四逆汤之类的汤证,中医都归在足少阴肾,认为是肾元气将尽时候的情况,而在西医哪儿,则是心力衰竭,西医用强心剂有效;中医用附子和大剂量的桂枝顿服也有一样的效果。
虚、寒,是《金匮要略.胸痹心痛短气病脉证治第九》所述病的病机,也就是得病的原因。正因为上焦虚寒,所以,有胸痹心痛短气的病状,治法和用药旨在散寒通阳,症状只是参考,辩证只要是上焦阳虚寒凝,痰阻的就用这几个方子,比如气管炎,肺心病,心脏神经官能症,眩晕等等,只要辩证病机对头就用。
所以,中医说:有是证,用是方,而不说有是症,用是方。
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