肺炎-儿科住院医师手册

cc79cc

肺炎(pneumonia)是由不同病原体或其他因素所致的肺部炎症性疾病。常见的病原体为细菌、病毒、支原体、衣原体等。按病理形态改变，肺炎可分为小叶性肺炎(支气管肺炎)、大叶性肺炎、间质性肺炎。广义的支气管肺炎包括小叶性肺炎、间质性肺炎。小儿以支气管肺炎最常见，是我国儿童最常见的疾病，尤其是婴幼儿发病率很高。
[诊断步骤]
(一)病史采集
1. 现病史 询问是否有发热及热型，询问咳嗽的表现，是单声咳嗽、刺激性干咳、咳嗽有痰，还是连续性痉挛性咳嗽，是否伴有烦躁不安，呼吸急促、气喘、发绀。有无呕吐、腹泻、食欲不振、抽搐、腹胀、便血等其他表现。对小婴儿应注意询问有无呛奶、口吐白沫、体温不升。询问发病后治疗经过，尤其是抗生素使用情况及效果。
2. 过去史 询问既往是否有营养不良、佝偻病、贫血病史，有无先天性心脏病史。是否有反复呼吸道感染、支气管异物、麻疹、百日咳、流行性感冒、肺结核等病史。
3. 个人史 询问是否早产、低出生体重儿，出生时有无窒息史，是否母乳喂养，是否接种过卡介苗、百白破三联疫苗等。平时是否经常被动吸烟。
4. 家族史 父母是否有肺结核等传染病史，家族中有无过敏性疾病的患者，家庭中是否有人经常吸烟，家庭周围空气环境如何。
(二)体格检查
注意体温，腺病毒肺炎常表现为稽留高热，而金葡菌肺炎可表现为弛张热。小婴儿特别要注意精神状况，有无烦躁不安或精神萎靡、食欲不振、反应差，有无口吐泡沫。注意有无鼻扇、吸气三凹征、发绀。肺部体检注意呼吸节律、频率、幅度;叩诊注意有无浊音区;听诊时注意对比左右两侧的呼吸音，特别是在腋下、肩胛间区、肩胛下区这些听诊区内注意吸气末是否有较固定的细小湿啰音以及哮鸣音等。心脏检查注意心率、有无心音低钝、心律不齐、奔马律，心脏有无杂音及杂音部位、传导情况。注意检查肝脏大小，肺炎合并心力衰竭时肝脏在短期内迅速增大。
(三)辅助检查
1. 实验室检查 外周血检查可见，细菌性肺炎的白细胞总数和中性粒细胞多增高，中性粒细胞四唑氮蓝试验阳性细胞>10%，C反应蛋白上升。病毒性肺炎白细胞总数正常或降低，淋巴细胞相对增多，有时可见异型淋巴细胞，中性粒细胞四唑氮蓝试验阳性细胞<10%，C反应蛋白正常。可取血液、痰液、气管吸出物、胸腔穿刺液、肺活检组织进行细菌培养。在起病7日内可取鼻咽或气管分泌物标本做病毒分离。也可检测病原特异性抗原或抗体，应用聚合酶链反应(PCR)或特异性基因探针检测病原体DNA。
2. 特殊检查 X线胸片检查可见肺门影增浓，双肺下野、中内带及心膈区有斑片状阴影或大片阴影，可伴有肺气肿或肺不张、肋膈角变钝、胸腔积液、脓气胸、肺大泡。
(四)诊断要点
1. 肺炎诊断依据
(1)急性发病，发热，热型不规则;咳嗽较频，由刺激性干咳到多痰咳嗽; 小婴儿可口吐泡沫。
(2)呼吸急促，呼吸困难，可见鼻翼扇动、三凹征、点头呼吸、呻吟，重者口鼻周围发绀。
(3)肺部听诊早期仅为呼吸音粗糙，以后为固定的中、细湿啰音。
(4)胸部X线表现早期为纹理增粗，以后为两下肺或单侧斑片状阴影。
(5)重症者可合并心力衰竭、中毒性肠麻痹、中毒性脑病、呼吸衰竭、酸中毒等。
具有上述第(1)～(3)项或(1)～(4)项或(1)～(5)项可诊断为肺炎。
2. 肺炎的分类诊断(2007年中华儿科学会呼吸学组制订)
(1)社区获得性肺炎(CAP) 指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎。
(2)院内获得性肺炎(HAP) 指住院后发生的肺炎，不包括在医院外感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎。
3. 严重度诊断(2007年中华儿科学会呼吸学组制订)
(1)轻度CAP ①婴幼儿：腋温<38.5℃，呼吸增快但<70次/分，正常进食。②年长儿：腋温<38.5℃，呼吸增快但<50次/分，无脱水征象。
(2)重度CAP ①婴幼儿：腋温≥38.5℃，呼吸增快≥70次/分(除外发热、哭吵等因素影响)，胸壁吸气性凹陷，鼻扇、紫绀、间歇性呼吸暂停、呼气呻吟，拒食。②年长儿：腋温≥38.5℃，呼吸增快≥50次/分(除外发热、哭吵等因素影响)，鼻扇、紫绀、呼气呻吟，有脱水征象。
4. 病程分类诊断
(1)急性肺炎 病程<1个月。
(2)迁延性肺炎 病程1～3个月。
(3)慢性肺炎 病程>3个月。
5. 肺炎合并心力衰竭的诊断标准
(1)安静时心率加快，婴儿>180次/分，幼儿>160次/分，不能用发热或缺氧解释。
(2)呼吸困难，安静时呼吸突然加快，>60次/分。
(3)突然发生极度烦躁不安，明显发绀，皮肤苍白、发灰，不能用原有疾病解释。
(4)肝大达肋下3cm以上，或短时间较前迅速增大，不能以横膈下降解释。
(5)心音低钝，有奔马律，颈静脉怒张，心脏扩大。
(6)尿少或无尿，颜面及下肢水肿，已排除营养不良、肾炎、维生素B[sub]1[/sub]缺乏等原因。
6. 腺病毒肺炎诊断标准
(1)好发于冬春季，多见于6个月～2岁小儿。
(2)急起稽留高热，伴有上呼吸道感染症状。
(3)喘憋严重，咳嗽较剧，气促，重症有呼吸困难、发绀、鼻翼扇动、三凹征、呼气性呻吟、嗜睡、萎靡。易出现心力衰竭。
(4)肺部体征出现较晚，听诊肺部由呼吸音粗发展为管性呼吸音，3～5 日后出现细湿啰音。
(5)血中腺病毒IgM抗体阳性，或鼻咽分泌物中腺病毒抗原阳性。
(6)胸部X线特点为：①改变较肺部体征出现早;②大小不等的肺部阴影或融合成大病灶，肺气肿多见;③病灶吸收缓慢，需数周至数月。
7. 呼吸道合胞病毒(RSV)肺炎诊断标准
(1)多见于2岁以内的婴幼儿，尤其是2～6个月。
(2)干咳，喘憋，轻微发热或不发热。
(3)呼吸急促，鼻翼扇动，发绀，三凹征明显。肺部叩诊呈过清音，听诊有哮鸣音及细湿啰音。
(4)发作严重者，易并发心力衰竭、呼吸衰竭及胃肠道出血等。
(5)血中RSV-IgM抗体阳性，或鼻咽分泌物中检出RSV抗原或核酸。
(6)胸部X线检查可见支气管周围炎或斑片状阴影，肺气肿。
8. 巨细胞病毒(CMV)肺炎诊断标准
(1)多见于<4个月婴儿。
(2)咳嗽、气促，严重者发绀，三凹征。
(3)肺部听诊多无异常。
(4)胸部X线检查可见支气管周围炎或斑片状阴影。
(5)常伴有肝脾大、黄疸、肝功能损害。
(6)血CMV-IgM阳性，或鼻咽分泌物、血、尿中检出CMV抗原或核酸。
9. 肺炎链球菌肺炎诊断标准
(1)年长儿多见，也可见于婴幼儿。冬春季发病较多。
(2)起病前可有上呼吸道感染表现，也可突然畏寒、高热，有乏力、气促、咳嗽、胸痛，咯痰，年长儿可痰带血丝或铁锈色痰。婴幼儿有鼻翼扇动、发绀、呕吐、腹泻。
(3)肺部可闻及细湿啰音，年长儿可有实变体征。
(4)外周血白细胞数、中性粒细胞增高。咽喉分泌物检出肺炎链球菌或肺炎链球菌多糖荚膜抗原。
(5)胸部X线检查，在婴幼儿为支气管肺炎表现，在年长儿为大叶性或节段性肺炎表现。
10. 葡萄球菌肺炎诊断标准
(1)冬春季发病较多，多见于新生儿及婴幼儿。
(2)起病急，有不规则高热，常为弛张热，婴儿为稽留热。咳嗽，呼吸困难，肺部体征出现早，可闻及中细湿啰音。
(3)全身中毒症状重，面色苍白，呻吟，可有中毒性休克，可出现猩红热样皮疹或荨麻疹样皮疹。肺部以外可有化脓性迁徙病灶。
(4)外周血白细胞数、中性粒细胞增高。从咽喉分泌物、气管吸出物、血液、化脓性病灶、胸水中培养出葡萄球菌，或血清葡萄球菌磷壁酸抗体阳性。
(5)胸部X线检查病灶易变，易出现肺大泡、肺脓肿或脓胸、脓气胸。
11. 流感嗜血杆菌肺炎诊断标准
(1)多见于4个月～4岁儿童，冬春季多见。
(2)起病较缓，有发热、面色苍白、痉挛性咳嗽、呼吸困难、发绀、鼻翼扇动、三凹征，肺部体检有湿啰音或实变体征。
(3)易并发脓胸、脑膜炎、败血症、心包炎、化脓性关节炎、中耳炎、会厌炎等。
(4)外周血白细胞与淋巴细胞增多，胸部X线检查可呈支气管肺炎、大叶性或节段性肺炎表现，常伴胸腔积液。
(5)咽喉分泌物、血液、胸水、心包液等培养出流感嗜血杆菌，或其抗原阳性，或外膜蛋白IgM阳性，或外膜蛋白IgG、多糖荚膜抗体在恢复期升高4 倍以上。
12. 肺炎支原体(MP)肺炎诊断标准
(1)多见于年长儿，也可见于婴幼儿。
(2)发热，热型不定，热程1～3周。刺激性咳嗽，可似百日咳样咳嗽，夜间剧咳，痰少而黏稠。年长儿可有咽痛、胸闷、胸痛等。婴幼儿起病急，可喘憋及呼吸困难。
(3)肺部体征多不明显，婴幼儿双肺可闻及哮鸣音及湿啰音。
(4)部分患儿有肺外表现，如心肌炎、心包炎、溶血性贫血、血小板减少、脑膜炎、肝炎、胰腺炎、脾大、皮疹、格林-巴利综合征、肾炎、消化道出血等。
(5)冷凝集试验阳性(>1：32)可做参考，恢复期血清MP抗体4倍以上升高有诊断意义，或血中MP-IgM阳性。
(6)胸部X线表现类型：①以肺门阴影增浓为主;②支气管肺炎改变; ③间质性肺炎改变;④均一的实变影。
13. 沙眼衣原体(Ct)肺炎诊断标准
(1)多见于<6个月的婴儿。
(2)起病缓慢，初有鼻塞、流涕，不发热。气促、频咳可酷似百日咳样阵咳，半数可伴结膜炎。
(3)肺部可闻及湿啰音。
(4)鼻咽标本Ct抗原阳性，或血清Ct-IgM阳性，或Ct的DNA阳性。
(5)胸部X线表现呈弥漫性间质性和过度充气改变，或有片状阴影。
14. 肺炎衣原体肺炎(Cp)诊断标准
(1)多见于>5岁儿童，多为轻型。
(2)上感样症状起病，无热或低热，1～2周上感症状消退，咳嗽逐渐加重，可持续1～2个月。肺部可闻及干湿啰音。
(3)胸部X线表现为单侧肺下叶片状阴影，少数为单侧广泛或双侧斑片状阴影。
(4)可有肺外表现，如红斑结节、甲状腺炎、急性感染性多发性神经根炎等。
(5)血清Cp-IgM阳性，或Cp的DNA阳性。
(五)鉴别诊断
1. 急性支气管炎 以咳嗽为主，肺部以干啰音为主，粗湿啰音不固定。可发展为肺炎，症状严重者应按肺炎处理。
2. 肺结核 婴幼儿临床症状可与肺炎相似，但肺部啰音不明显。可根据结核接触史、结核菌素试验、检测血清结核抗体等进行鉴别。
3. 支气管异物 吸入异物后可继发肺部炎症。根据异物吸入史，突然发作的呛咳及胸部X线改变可鉴别，纤维支气管镜有助于诊断。
[治疗方案]
(一)一般治疗
保持室内空气流通。保持呼吸道通畅，清除呼吸道分泌物。加强营养，保证每日蛋白质、维生素及水分的摄入。避免交叉感染。
(二)药物治疗
1. 抗生素 2007年中华儿科学会呼吸学组制订了肺炎的抗生素治疗方案如下：抗生素治疗应限于细菌、支原体、衣原体和真菌性肺炎等，单纯病毒性肺炎不使用抗生素，但须注意病毒与其他病原体混合感染的可能。在病原学检查结果未获得前，可经验性选择抗生素。依据是CAP与HAP可能的病原、病情严重度、病程、年龄、原先抗生素使用情况、当地细菌耐药的流行病学资料和患儿肝、肾功能状况等。在病原学明确时，按不同病原体药敏试验选择药物。表7-1为常用抗生素剂量和方法。

表7-1 急性呼吸道感染时常用抗生素剂量和方法

抗生素	剂 量 [mg/(kg·次)]	最大剂量 (g/次)	给药间隔和 给药途径
青霉素类
青霉素G	常用剂量2.5万～5万U/(kg·次) 大剂量5万～10万U/(kg·次)		q6 h肌内注射或静脉滴注 q6 h肌内注射或静脉滴注
青霉素V	8～12		q6～8 h口服
氨苄西林	常用剂量15～25，大剂量50～75	2	q6～8 h口服或肌内注射 或静脉滴注
阿莫西林 羧苄西林	常用剂量10～15，大剂量25～30 25～50	2 2	q6～8 h口服 q6 h肌内注射或静脉滴注
美洛西林	75	3	q6～8 h肌内注射或静脉 滴注

续表

抗生素	剂 量 [mg/(kg·次)]	最大剂量 (g/次)	给药间隔和 给药途径
哌拉西林	25～50	2	q6～8 h肌内注射或静脉 滴注
苯唑西林 氯唑 西林 氨苄西林+ 舒巴坦	25～50 12.5～50 2：1注射剂; 25/12.5～75/37.5	2 2 1/0.5	q6～8 h静脉滴注 q6～8 h静脉滴注 q6～8 h静脉滴注
阿莫西林+ 克拉维酸	5：1注射剂;25/5 7：1口服剂; 20/2.85～30/4.29	1/0.2 1/0.143	q6～8 h静脉滴注 q6～8 h口服
替卡西林+	15：1注射剂;	3/0.2	q6～8 h静脉滴注
克拉维酸	50/3.34～75/5 30：1注射剂; 30/1～50/1.7	3/0.1
哌拉西林+ 三唑巴坦 头孢菌素类	8：1注射剂; 25/3.125～50/6.250	2/0.25	q6～8 h肌内注射或静脉 滴注
头孢拉定	15～25	1	q6～8 h口服或肌内注射 或静脉滴注
头孢唑林	15～25	1	q6～8 h肌内注射或静脉 滴注
头孢羟氨苄 头孢克洛 头孢丙稀 头孢地尼 头孢呋辛 头孢噻肟 头孢曲松 头孢哌酮 头孢他啶 头孢哌酮+	15～25 10～15 15 9～18 15～25 15～50 50～80 15～50 15～30 2：1注射剂;	1 0.5 0.5 0.2 1 2 2 2 2 2/1	q12 h口服 q8 h口服 q12 h口服 q8～12 h口服 q8 h肌内注射或静脉滴注 q8 h静脉滴注 qd肌内注射或静脉滴注 q8 h静脉滴注或肌内注射 q8 h静脉滴注 q8 h静脉滴注
舒巴坦	常用剂量15/7.5～30/15 大剂量40/20～60/30

续表

抗生素	剂 量 [mg/(kg·次)]	最大剂量 (g/次)	给药间隔和 给药途径
头孢吡肟	30～50	1.5	q8～12 h肌内注射或静 脉滴注
大环内酯类
红霉素 罗红霉素 阿奇霉素	10～15 3～5 10	0.5 0.15 0.5	q8 h口服，q12 h静脉滴注 q12 h口服 qd口服3 d，停药4 d为一 疗程。qd静脉滴注
克拉霉素	5～10	0.5	q12 h口服
其他
多西环素 万古霉素 利福平	>8岁2.2 10～20 5～10	0.1 0.5 0.3	q12 h口服 q6～12 h静脉滴注 bid口服
氨曲南	15～50	0.5	q6～8 h肌内注射或静脉 滴注
亚胺培南 美洛培南 帕尼培南 克林霉素 甲硝唑	15～20 10～20 10～20 10 12.5	0.5 0.5 0.5 0.45 0.5	q6 h静脉滴注 q8 h静脉滴注 q8 h静脉滴注 q6～12 h静脉滴注 q12 h静脉滴注

(1)根据不同年龄CAP病原菌选择抗生素
1)生后20天内 常见的有大肠杆菌、B族链球菌，少见的有厌氧菌、D 族链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌。
2) 3周～3个月 常见的有肺炎链球菌、大肠杆菌、沙眼衣原体。少见的有百日咳杆菌、非发酵革兰阴性菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌(金葡菌)。
3) 4个月～5岁 常见的有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体。少见的有卡他莫拉菌、结核杆菌、奈瑟球菌、金葡菌。
4) 5岁～青少年 常见的有肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体。少见的有流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、结核杆菌、金葡菌。
(2)根据病情选择抗生素
1)轻度CAP 可口服抗生素，一般不联合用抗生素，不过多考虑病原菌耐药。①对1～3个月的患儿，要警惕沙眼衣原体、病毒、百日咳杆菌和肺炎链球菌，可首选大环内酯类抗生素。②对4个月～5岁的患儿，除RSV外，要注意肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌，首选口服阿莫西林，也可选择阿莫西林+克拉维酸(7：1)、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯、头孢地尼等口服。如怀疑早期金葡菌肺炎，首选口服头孢地尼。我国肺炎链球菌对大环内酯类抗生素高度耐药，克拉霉素、阿奇霉素作为替代选择。③5～18岁的患儿，除肺炎链球菌、卡他莫拉菌外，肺炎支原体、肺炎衣原体感染多见。首选大环内酯类抗生素口服。8岁以上儿童也可口服多西环素。如起病急、伴脓痰，应疑及肺炎链球菌感染，可联合阿莫西林口服。
2)重度CAP 选择静脉用药。抗生素要覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和金葡菌，要考虑肺炎支原体、肺炎衣原体。要考虑病原菌耐药，如肺炎链球菌对青霉素耐药，流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌产β 内酰胺酶而耐药等。可首选下列方案之一： ①阿莫西林+克拉维酸 (2：1)或氨苄西林+舒巴坦(2：1);②头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟;③怀疑金葡菌肺炎，选择苯唑西林、氯唑西林，不首选万古霉素; ④考虑合并肺炎支原体、肺炎衣原体肺炎，可联合使用大环内酯类+头孢曲松或头孢噻肟。
(3)明确病原菌后治疗
1)肺炎链球菌 青霉素敏感肺炎链球菌(PSSP)首选青霉素。青霉素中介肺炎链球菌(PISP)首选大剂量青霉素或阿莫西林。青霉素耐药肺炎链球菌(PRSP)首选头孢曲松或头孢噻肟或万古霉素。
2)流感嗜血杆菌或卡他莫拉菌 首选阿莫西林+克拉维酸或氨苄西林 +舒巴坦，备选第2、3代头孢菌素或阿奇霉素、克拉霉素。
3)葡萄球菌 甲氧西林敏感金葡菌(MSSR)、甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌(MSCNS)首选苯唑西林、氯唑西林，备选第1、2代头孢菌素。耐甲氧西林金葡菌(MRSA)、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)首选万古霉素或联用利福平，备选利奈唑胺、替加环素。
4)肠杆菌科细菌(大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌等) 不产生超广谱β内酰胺酶(ESBLs)的细菌首选头孢他啶、头孢哌酮、替卡西林+克拉维酸、哌拉西林+三唑巴坦等。产生超广谱β内酰胺酶 (ESBLs)的细菌首选亚胺培南、美罗培南、帕尼培南。产生AmpC酶者首选头孢吡肟。
5)铜绿假单孢菌 轻度者首选头孢哌酮+舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林+三唑巴坦等。危重者宜抗生素联合治疗，可选择第3代头孢菌素或碳青霉烯类联合氟喹诺酮或阿米卡星(丁胺卡那)，鉴于后二者可引起不良反应，使用前应告知家长，征得同意并签署知情同意书。
6)B族链球菌 首选大剂量青霉素、阿莫西林或氨苄西林。
7)厌氧菌 首选青霉素+克林霉素或甲硝唑，或阿莫西林或氨苄西林。
8)单核细胞增多性李司特菌 首选阿莫西林或氨苄西林。
9)嗜肺军团菌 首选大环内酯类，可联用利福平。
10)百日咳杆菌、肺炎支原体、衣原体 首选大环内酯类，8岁以上可选择多西环素。
(4)疗程 抗生素有效者一般用至热退及呼吸道症状明显改善后3～5 日。抗生素疗程在肺炎链球菌肺炎为7～10日，流感嗜血杆菌肺炎14日，葡萄球菌14日，但MRSA、MRSE肺炎21～28日，肠杆菌肺炎14～21日，铜绿假单孢菌肺炎21～28日，支原体或衣原体肺炎14～21日或更长，嗜肺军团菌肺炎21～28日。
2. 抗病毒治疗
(1)利巴韦林(病毒唑)每日10mg/kg，肌内注射或静脉滴注，可超声雾化吸入。
(2)干扰素 雾化吸入比肌内注射疗效好，疗程3～5日。
(3)聚肌胞 为干扰素诱生剂，增强机体抗病毒能力。<2岁者隔日肌内注射1mg，>2岁者隔日肌内注射2mg，用3～6次。
3. 对症治疗
(1)氧疗 有喘憋、呼吸困难、发绀者，应立即吸氧。鼻前庭给氧，氧流量0.5～1L/分，面罩给氧，氧流量2～4L/分。有呼吸衰竭者应用人工呼吸器。
(2)祛痰剂 可选溴己新(必嗽平)、沐舒坦、复方甘草合剂、小儿消积止咳糖浆、羚贝止咳糖浆等。
(3)雾化吸入 雾化液中加入糜蛋白酶、沐舒坦、庆大霉素、病毒唑或干扰素等。
(4)支气管解痉剂 喘憋严重者选用氨茶碱、β[sub]2[/sub]受体激动剂或糖皮质激素。
(5)补液 保证每日液体摄入量，重症患儿每日总液量不超过60～ 80ml/kg，液体张力1/3～1/5，输液速度每小时<5ml/kg。注意维持酸碱平衡和电解质平衡。
(6)糖皮质激素 重度肺炎伴喘憋或伴中毒性脑病、休克的患儿，可用糖皮质激素3～5日，常用地塞米松。
(三)其他治疗
在恢复期肺部湿啰音仍不消失者，可进行超短波理疗，促进肺部炎症消散、吸收。
[病情观察]
(一)观察内容
注意观察体温，体温过高应及时予以退热处理，以防发生高热惊厥。注意观察精神状况，有无烦躁不安、精神萎靡，观察咳嗽的特点，注意有无面色苍白或发绀，有无气喘、呼吸急促，有无尿量减少。对于肺炎合并心力衰竭的患儿要观察治疗后是否有改善的表现，如能安静入睡、心率减慢、肝脏缩小、尿量增加等。
(二)动态诊疗
1. 如患儿出现烦躁不安、面色苍白、心率>180次/分，呼吸>60次/分，心音低钝、奔马律，肝脏在短时间内迅速增大，应考虑心力衰竭。心力衰竭的治疗参见第八章第十五节“充血性心力衰竭”。
2. 若患儿出现烦躁或嗜睡、惊厥、昏迷、呼吸不规则等，提示颅内高压、中毒性脑病，应及时予以脱水等治疗。发生感染性休克时治疗参见第五章第二十节“感染性休克”。
3. 患儿腹胀明显时应注意检查血钾，若有低血钾应及时补钾;若为中毒性肠麻痹，应禁食、胃肠减压，亦可用酚妥拉明。
4. 如患儿病情突然加重，出现剧烈咳嗽、烦躁不安、呼吸困难、胸痛、面色青紫、患侧呼吸运动受限等，提示并发了脓胸或脓气胸，应及时予以胸穿或胸腔闭式引流。
5. 转至ICU指征是：①吸入氧浓度(FiO[sub]2[/sub])≥0.6，动脉血氧饱和度 (SaO[sub]2[/sub])≤0.92(海平面)或≤0.90(高原);②休克或意识障碍;③呼吸频率加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO[sub]2[/sub]升高;④反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸。
[临床经验]
(一)诊断方面
1. 典型的急性肺炎诊断较易，患儿多以发热、咳嗽、呼吸增快就诊，肺部闻及固定的细湿啰音即可诊断。许多患儿以持续1周以上的痉挛性咳嗽就诊，酷似百日咳样的阵发性咳嗽，如为6个月以下婴儿，不发热，肺部有细湿啰音，应考虑沙眼衣原体肺炎;如为4岁以下幼儿，发热，病情重，肺部有细湿啰音，白细胞高但中性粒细胞不高，应考虑流感嗜血杆菌肺炎;如为年长儿，不发热或发热，肺部体征不明显，血白细胞正常，X线胸片示肺炎，应考虑肺炎支原体肺炎;如X线胸片正常，白细胞高、淋巴细胞高，则考虑百日咳。
2. 以严重喘憋而就诊的婴儿，如为6个月以下，不发热或低热，精神反应尚好，两肺哮鸣音，应考虑为呼吸道合胞病毒引起的毛细支气管炎;如为6 个月以上，高热，精神反应极差，多考虑腺病毒肺炎。
3. 以哮喘症状而就诊的患儿，应仔细询问有无特应性体质的表现，如湿疹、过敏性鼻炎等，以及家族中有无特应性体质的患者;并应检查肺炎支原体、呼吸道合胞病毒、巨细胞病毒的抗体，因为这几种病原体引起的肺部感染均可表现有喘息症状。
4. 吸入异物可引起支气管部分或完全阻塞而导致肺气肿或不张，易继发感染，引起肺炎。固体异物如花生、瓜子呛入后，患儿突然呛咳，家长能清楚回忆病史;但有的小儿呛入稀饭、面条，无突然呛咳，以后反复发生肺炎，病史回忆困难。应仔细询问咳嗽的起因与时间。可根据胸部X线检查进行鉴别，必要时可行支气管镜检查。如呛入鱼肝油、牛奶则引起类脂性肺炎，多为早产儿，诊断较困难。
5. 在长期应用糖皮质激素或免疫抑制剂治疗的患儿，如发热、咳嗽，有进行性发绀、呼吸困难却听不到肺部啰音，这种发绀吸高浓度氧也难以纠正，这时应考虑卡氏肺孢子虫肺炎。如进行血气分析，氧分压低但二氧化碳分压不高，显著的特点是肺泡动脉氧分压差(P[sub]A[/sub]-aDO[sub]2[/sub])升高。这与呼吸窘迫综合征相似。如无实验室条件检查卡氏肺孢子虫，试用复方新诺明有效可拟诊。另一个进行性发绀、呼吸困难却听不到肺部啰音的疾病是弥漫性肺间质纤维化，这种发绀吸高浓度氧也难以纠正，血气分析结果与卡氏肺孢子虫肺炎相同，可见右心衰竭，X线胸片多为间质性肺炎。用大剂量糖皮质激素有效。长期应用糖皮质激素或免疫抑制剂治疗的患儿要注意霉菌性肺炎，该病近年来在儿科的发病率有上升的趋势。
6. 有些患儿是以反复呼吸道感染就诊，可在1年内患3～5次肺炎。反复呼吸道感染原因众多，主要有以下几条：营养不良，维生素A、B或C缺乏症，锌缺乏症，佝偻病，缺铁性贫血，支气管异物后，被动吸烟，家庭空气污浊，胃食管反流，腺样体肥大，左向右反流的先天性心脏病，慢性铅中毒，先天性或继发性免疫缺陷病，支气管肺先天性畸形如支气管肺发育不全，隔离肺，肺囊肿等，囊性纤维化，慢性鼻窦炎，慢性咽炎，鼻后滴流综合征(上气道咳嗽综合征)、单纯性肥胖等。鼻后滴流综合征的患儿，睡眠时鼻腔分泌物向后流入气管，将病原体带入气管，引起长期咳嗽或反复支气管炎、肺炎。对于反复呼吸道感染患儿，应一一排查原因，去除病因才能根治。
(二)治疗方面
1. 许多基层医院将糖皮质激素如地塞米松作为退热剂使用，这是完全不应该的。糖皮质激素降低机体免疫力，应用当天热退、症状改善，但可延长肺炎的病程，由1周延长至2周，使肺炎更难治愈。糖皮质激素仅用于重度肺炎伴有喘憋或中毒性脑病或休克或大量胸水时，并且须在有效的抗生素使用的前提下加用。
2. 儿科门诊普遍存在的1日1次静脉滴注β内酰胺类抗生素如青霉素、头孢菌素，这也是不妥当的。该类药物是时间依赖性抗生素，除头孢曲松半衰期8小时之外，其他药的半衰期多为1～2小时，血浓度超过最低抑菌浓度 (MIC)的持续时间要达到用药间隔时间的40%以上，才能见效，这就必须每 6～8小时1次静脉滴注。头孢曲松可1日1次静脉滴注。如果在门诊应用 1日1次静脉滴注治疗患儿，只有两种抗生素可用，即头孢曲松与阿奇霉素。另外，应尽量避免将青霉素类与头孢菌素联用，联用可诱导细菌产生β内酰胺酶，发生耐药。
3. 根据流行病学调查，我国儿童CAP的主要致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体。阿奇霉素作为CAP经验性治疗有以下优点：①可覆盖这4大病原体，尚可覆盖衣原体、军团菌、卡他莫拉菌、结核杆菌、非结核分支杆菌等。②半衰期长，每日仅用药1次，患儿应用的依从性好。③易进入细胞内，在扁桃体中浓度为血浓度的100倍，3日用药后维持组织中对抗主要呼吸道病原体的有效浓度(>MIC)达10日。 ④细菌在支气管扩张、气管插管处管壁定植并形成生物被膜，一般药物不宜渗入，阿奇霉素可渗入。⑤同时具有糖皮质激素样抗炎、平喘作用。⑥每日用药1次，经济负担轻;而β内酰胺类药物每日用药2～3次(头孢曲松例外)，每次用1支，经济负担重。阿奇霉素静脉滴注时浓度不能超过0.1%，速度应慢，否则可引起腹痛等胃肠道反应。
4. 开始治疗48小时左右对疗效进行评估，有效者体温趋降、全身症状及呼吸道症状改善。开始治疗72小时症状无改善或一度改善又恶化者为无效，无效时可换抗生素。无效原因有几点：①抗生素不覆盖病原菌;②抗生素的肺浓度在有效浓度之下;③病原菌耐药;④患儿免疫缺陷;⑤真菌或病毒或卡氏肺孢子虫感染;⑥有医源性感染灶如气管插管、导尿管等。
(三)医患沟通
1. 在治疗中，肺炎患儿在开始时多为干咳，以后分泌物增多，咳嗽有痰，痰从少到多，由黏稠到稀薄，最后逐渐消失。许多家长不了解这一变化，认为痰多是病情加重的表现，从而认为治疗无效，对此应耐心解释，同时静脉滴注、雾化吸入化痰药，翻身拍背，促进分泌物排出。
2. 患儿出院时向家长讲解疾病的有关知识，指导家长合理喂养，加强体格锻炼，以改善小儿呼吸功能;对易患呼吸道感染的患儿，在寒冷季节或气候骤变外出时，应注意保暖，以免着凉。对家长吸烟者，应嘱家长避免患儿被动吸烟，保持室内空气清新。
(四)病历记录
在现病史及体格检查中注意记录能排除支气管炎、肺结核、气管异物的描述，家族史中记录家庭中有无吸烟者。在病程记录中记载确诊依据、治疗措施与近期疗效观察。在出院小结中记录出院后平时生活中的注意事项与出院医嘱。

参考来源：
http://www.kkme.net/web?query=%B6%F9%BF%C6&page=2