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刘某,女,42岁。主诉:月经4个月未至。
刻诊:形体消瘦,面色无泽、油垢,有散发痤疮,上身躁热,心烦、失眠,口气重,胃胀;下肢冰凉,少腹冰凉,自诉工作环境阴暗,喜食水果;平时精力不济。咽充血,舌尖红,舌苔微厚,右寸脉浮滑,余脉沉弱无力。 B超示:子宫内膜0.4cm。
辩证:肺金不降,肾虚宫寒。
处方:川牛膝20黄连3黄芩10法半夏12陈皮12云苓12竹茹12炒枳壳12酒大黄6制附片15干姜10甘草10党参30荆芥10(后下)防风10(后下)。 连服14付后,月经即来,量可,色正。
思考:临床上月经量少、稀发、闭经的病人很多,究竟应该如何从中医角度解读这个问题,我思考了很久。
子宫属于奇恒之腑,它的功能可以概括为“藏”和“泻”,二者节律正常,月经就规律。中医认为,月经的形成是肾中精血有余之后,下注宫腔,蓄积充盈后,在肝气疏泄调达的作用下,排出体外。这就涉及到两个环节:1 月经的来源要充足; 2 外排的道路要通畅。
月经的来源有二:
(1)饮食入胃腐熟下传小肠,经过小肠的受盛、化物,变化为精微物质,然后经过脾的升清作用,到达肺中。营养物质中偏于清透的部分借助肺气的宣发运动,外布体表、孔窍;稠厚部分借助肺气的肃降运动下注于肾中,以补充肾精,实现“金生水”。如果肺金不降,肾精的来源就会不足,自然不会有多余的精血下注子宫。由这个环节导致的肾虚在临床上非常多见,而常常被我们忽视。本案病人三腑壅滞,导致肺金不降的表现非常明显,所以方中用了黄连温胆汤畅通三腑,用川牛膝引导肺金之气敛降。
(2)过食生冷,暗耗肾阳,没有充足的阳气蒸腾气化,肾中精血的生成必然就不够,也就不会有多余的精血下注子宫了。我们看子宫内膜的增厚过程其实就是一个“阳生阴长”的过程,全靠肾阳在下面温煦、鼓动。本案病人肾阳虚很明显,所以子宫内膜菲薄,我用四逆加人参汤就是为了鼓舞肾阳,鼓舞气化,生成更多的精血,以促进子宫内膜的生长。
物质基础虽然充足了,但是如果渠道不畅,月经也是来不了的。常见的原因包括气滞、血瘀、寒凝。本案用荆芥、防风就是利用了风药的走窜之性来疏通沟渠。
我把以上三个环节比作上游(肺金不降)、中游(肾精不足)、下游(沟渠堵塞),从这三个环节切入辨证,思路就会清晰起来。
黄煌老师用麻黄温经汤治疗闭经,我们看看它的结构:
1桂枝、吴茱萸+当归、白芍、阿胶、鹿角胶、大枣、麦冬、党参、甘草,阳施阴化生精血,以作月经之资,作用于中游。
2 法半夏、生姜,和胃助运化;
3 丹皮、川芎、麻黄,疏通沟渠,作用于下游。
这样这个方子的作用靶点就很清晰了。
葛根汤治疗闭经,靶点在下游。
我的经验,子宫内膜菲薄导致的闭经多是上游或(和)中游的问题;否则则是下游的问题。
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