|
4月21日上午五诊,诉昨晚五时、七时和十时各服药一次。
寐香,口中持续有津液上承。(肾水活,水火既济之象。说明元气已一脚迈入肾气藏的六气最后一序。)
手足温。(由手足热至手足温,没有质的不同,但有元气量的差异。说明元气开始退防。这时候元气有没有发出求助的信息呢?)
食欲佳,(太阴得开,且是始终处在开启的状态。这是原则,脾胃的重要性决定的。如之后食欲有变化,医者要考虑用药失误的因素。从开始的排溏便,再下来纳香、食欲好,再至食欲佳。并不是说太阴开你就是以食欲启作为唯一指征。有的时候太阴虽开但他不想吃饭。不想吃饭的时候,他一定想睡觉,且睡得很香。元气认为这时候脾胃功能还是比较弱,要让他休息一下,赶紧去睡觉,以储备精气。)
精神好。(正占上风之象。停药转方的指征。停药是人体自我疗能发挥作用。转方是还需药物助人体一臂之力。)
轻咳,痰多,色白质稀。(肺脏的破寒行为,但这是脏腑功能恢复的亲力亲为,而非肾中激发元气的作用。与“手足热”“精神好”相呼应。)
今早排便一次,稀溏量多色黄味臭减。(便由上次的量少至此次的量多,为正曲。味臭减色黄说明元气已露退防的迹象,或者说元气将余下任务,即处理肺脏寒邪交给脏腑处理。正因为没有破陈寒的任务,所以战局不长,战况不剧,与患者体气相应。再次看出体气的辨识的重要性,你在体气辨识准确的前提下,你才能够料事如神,料到他病程大概有几天等。我说的那个发烧治疗病程达十天,七岁的小姑娘,因为她体气较壮实。第一次就诊时,发烧40度还很精神,眼神活,对答如流,自己走进来,不要家人抱着。当时望诊就断体气相对较实,存在破陈寒可能。)
早七时体温37.10C。(拘泥于患者的基温会低于370C的陈见,这是我继用姜附剂最大的原因。仅在一点而非全局把握元气是否已发出停战退兵的信息、是否要转方等。)
舌象同前,脉弦,重按有力。(我当时是这样考虑的:认为患者的基础体温应该低于36.50C,为什么?我临证接诊很多三阴病患者基础体温,即腋温很少超过36.50C,有的才350C。我自己的基温是36度多一点。你们可以自己量一量,你们的基温是否能够达到370C。大部分人达不到。我认为他的基温应该是低于36.50C,所以如果他还高于这个温度,说明还要继续用药。因为身体已经告诉你——口中津液上承,我了解此为退兵信息,所以我嘱服药次数减少,一天只服三次。但没有准确判断出还有转方的信号,所以嘱继服四逆汤。
实际上这个时候就应该转方了。我今天告诉你我的用方是错误的。我没有听从元气的指挥、想当然了。
这个涉及到很大的诊疗技巧:如何转方,什么时候转方。伤寒论厥阴病篇里有这么一句话“少阴负趺阳者,为顺也。”(362)三阴病则水来侮土,治则土能制水或固水或克水。这也就是李可老师所说:“三阴统于太阴”,也就是我强调太阴首先要处在开启的状态。《四圣心源》有一段话:“但土虽克水,而百病之作,率由土湿。湿则不能克水,而反被水侮。土能克水者,惟阳明承气一症。其余则寒水侮土者十九不止。土溃则火败,故少阴一病,必寒水泛滥而火土俱负,其势然也。”我是将此句理解为病位、病性和方证变更的证机识别要点。我归纳了这么一段话:
失治或误治,趺阳负少阴由一次又一次的量变促成质变致少阴病与厥阴病病位、病性或方证的更迭;得正治六气的每一轮回均是土能克水量变的累积,发生质变后为方证的位移,继则小的质变累积成大的质变为病性或六经病位的变更。
在出现每一六气轮回经阳明合的太阳开后,医者都要注意是否有方证的更迭和药证的变化等,从而及时更方、加减药物或作剂量的调整,排陈寒者可以据便味臭减、色由黑或褐转黄渐成形为指征,更多厥阴病无法排陈寒者,关键指征是口中津液上承或口干转不干或口淡变口干等,而非拘泥于溏便、呕吐、纳欲启等显证,同时要避免尚未出现真正意义的阳明合而误断,随意更方致治疗的曲折。)
继服四逆汤,一日一剂,日服三次。(仍予大剂量姜附剂,一过;仍在用四逆汤,二过。你们想一下,应该用什么方?继续用原方会出现什么样的变证?他要往何方去?)
4月22日上午六诊,诉昨晚体温37.10C。夜寐不安(从“寐香”到“夜寐不安”,什么原因呢?和初诊的“夜寐浅睡易醒”是否一样呢?这是属于相火不降扰心不宁之证;初诊是相火失位。)
咳嗽频,痰不多,色白。(不降相火致肺气不敛之证。这个咳嗽跟前面的咳嗽一样吗?前面咳嗽是排病反应,这个是吗?)
口干明显,饮水稍多。(这是相火不降,全部是相火不降,即燥。燥可以分温燥和凉燥。所谓的温燥,你就想一下桑拿房的干木条,热气蒸得很脆了;所谓的凉燥就是刚从冰箱里拿出来的食物很干,但是温度升了,一下子回潮变软、变湿了。)
喝水则咳嗽减轻,(相火不降是因为肺气不敛,联系到我前面所说的小柴胡汤黄芩的作用。身体已经告诉你需要水了,所以你要判别一下是凉燥还是温燥,是燥气不及还是燥气太过?身体是非常聪明的,他都会告诉你,有自己的语言。喝水则咳嗽减轻说明肺金敛降不及,温燥。水可助肺金敛降,即“天气下为雨”的功能体现。但作用有限,所以仅是减轻。)
汗出少。(点出此证是为了说明什么呢?如汗出多还要考虑是否转为精虚证,易以大衍方。)
今早排一次稀溏便,量不多,色黄,臭味不著。(由之前的“味臭减”至“臭味不著”,量由多至不多,元气再次提醒破寒任务已完成,不可再予姜附剂。)
既往有鼻窦炎,一天到晚鼻涕似水龙头流不停,现已明显减轻。(元气告诉你已经停止破陈寒的任务,没有正面抵抗了。)
体温36.70C。不疲软,食欲可,无畏寒,手足不温。(元气第三次发出退防的信息。虽然有相火不降,但是不疲软;虽然有夜寐不安,但是不疲软,说明这不是三阴病,而是什么?大家想一下。)
头晕,爬楼梯时胸闷。(相火不降,上焦不通。对应于《伤寒论》原文的什么症状?大家再想一下。)
舌质转淡胖嫩,苔白腻。脉浮弦,重按空。(应该说我当时对他的脉象不是十分注意。实际上患者的陈述和不适症状已有提示,这时候我要去关注脉象是左大于右,还是右大于左;三部脉象如何?当时没注意这些。当时一根筋地认为患者的基温应在36.50C以下。)
处方:炙甘草10克,干姜5克,黑附子6克,麦冬4克,五味子2克,生龙牡各4克。一剂。(这个方子你们认为对不对?如果是是错的,那正确的方应该是什么呢?) |
|