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《伤寒论》曰:“脉浮数者,法当汗出而愈”,“脉浮而数者,可发汗”,“浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故在外,当须解外则愈”,“脉浮者,以汗解之;脉沉实者,以下解之。”
从大论中可以看出,脉浮者可发汗,是因为病在人体表部,所以确定病在表部者,法当发汗。一般而言,病在表者,其脉当浮。但是也有脉浮者,病不在表部的情况。脉浮而病不在表部者,就不能使用汗法。如第257条曰:“病人无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之。”257条指出“病人无表里证,发热七八日”,发热七八日,是表邪欲入里之时,那为什么无表里证呢?这应是邪已离表而欲入里但还未入里的状态。邪热在表者应有恶寒或身体疼痛,邪热在里者应有恶热或腹满。无表里证者是既无表部的病证也无里部的病证,而其病的趋势是邪热欲入里,治法自然要顺其病机而下之,不可逆其病机而发汗。故257条虽脉浮数,可下之。此种情况临床不难见到,特别是小儿,发热多日而无所苦,诸如恶寒、头痛、身痛、咽痛、口渴、烦躁、腹满、腹痛、便秘等等病症皆无,就是发热不退,如此病证者虽脉浮数,可下之。
病在里者,其脉当沉,但是也有脉沉而病不在里者。如桂枝新加汤证:“发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”栝蒌桂枝汤证“太阳病,其证备,身体强,几几然,脉反沉迟,此为痉。栝蒌桂枝汤主之。”桂枝新加汤证和栝蒌桂枝汤证都是邪气在表而脉反沉迟。此脉沉迟为血虚,血虚表证不解而无里证,故治法是补血滋阴攻表。
邪实在里者法当脉沉实,故“脉沉实者以下解之”。然也有邪实在里其脉不实而反微者,如第124条:“太阳病,六七日表证仍在,脉微而沉,反不结胸;其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也。抵当汤主之。”脉沉为里,脉微为虚衰,虚衰者忌攻,怎么能与抵当汤攻之呢?这是舍脉从证,此证表现为其人发狂,小便自利,狂为邪实,小便自利为津液不亏,此乃里实,故脉微者仍可下之。 |
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