五苓散证与口渴

zhiyi · 发表于 2024-6-9 15:57:29

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原创安徽李自东
本文已发表在微信公众号《三一元薮》

五苓散证常常被看作是膀胱蓄水证，认为是膀胱气化不利，水饮停蓄，津液不布。这些解释在我看来十分牵强，之所以会出现这样的解读，大略是这样的原因，五苓散证出现在太阳篇，足太阳为膀胱之所主，所以就有了这样的联系。有这种解读的人是不懂人体水液代谢，不懂人体生理与病理的。
膀胱蓄水，尿出来就可以了，为何又出现小便不利呢？如果尿不出来，实际上在五苓散证诸条文中并未见到哪一条有“少腹满”的膀胱停水证，倒是第156条指出“痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之”，“痞不解”痞在胃，痞在心下，有胀满，这倒象是胃肠的蓄水征。第74条指出“渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之”，蓄水在胃，胃里不在容纳外物，才有可能是“水入则吐”，胃气以降为顺，水饮入胃，当降下吸收，此为顺，今“水入则吐”，则为逆，故称“水逆”。
这五苓散证便是与这胃不吸水相关，除此之外亦与脾相关，张锡驹在《伤寒论直解》言:“小便不利消渴者，乃脾不转输，水津不布而消渴，故用五苓散以解之”，水液吸收与脾胃相关，胃主受纳，脾主散精，水饮进入之时，先启动就是脾胃，其后陆续转动是其他脏腑，若是脾胃伤了水饮不能吸收，就很可能出现身体缺水，缺水后口会渴，会反射到中枢去，小便也会不利，这是正常的生理现象，如果身体缺水了还多尿，那不是更亏空吗？所以口渴往往与小便不利联系到一起，于是《金匮要略》里就有了这样一篇“消渴小便不利淋病脉证并治第十三”
下面我们复现一下产生五苓散证的身体场景。
伤寒论第71条:“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”
伤寒论第72条:“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。”
从上两条可以看出五苓散证多是发生在汗出之后，当大汗出之后很容易渴，口渴很容易大量饮水，大量饮水很容易饮用温度低的水。大发汗后人体是燥热的，当燥热的胃突然涌入大量冷水，温度差过大，胃的肌肉可能会收缩，可能会不吸收水分，这就会造成水逆。所以仲景在71条下面提出五苓散的将息法，即:“多饮暖水，汗出愈，如法将息。愈”，仲景同样在71条提出汗出口渴的饮水原则，即:“欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈”。所以这时我们就有了两个汗岀口渴的饮水原则，1，饮用暖水。2，少少与之。
汗出口渴之后饮水如果违反上述原则，则伤及胃气，胃气不和则不能工作，不能吸收水分，所以尽管此时身体很缺水，尽管人体也在大量饮水，但是水却蓄于胃肠，不能到达干燥的地方。以上大略是五苓散证发生的场景，五苓散可用于多种疾病的治疗，这些都是基于这个场景的推衍。
五苓散之中桂枝有什么作用，桂枝味辛甘，主要起到收敛皮毛的作用，皮毛收敛，津液外散的少，这即是保津液。当汗出口渴之时人体的稳态中心会上移，偏向温热的一侧，想一想夏天的时侯，人体会不会多汗呀？此时人体稳态中心便是上移，出于地面之际的，秋天时人体的温态中心会下移，到冬天它会潜于地面之下的。桂枝应金秋之气，这是先收一收，迫使人体稳态中心下移。茯苓长于松树根，潜阳入阴，茯苓有冬藏之性，桂枝茯苓相配是要营造一个秋冬的场景，使人体稳态中心下移，这是改变汗出后人体稳态中心过度上移的状态。猪苓与茯苓的性质差不多，相须而用。白术辛甘苦，能开太阴，也能开胃肠粘膜，使胃肠继续工作起来。泽泻是个真正的利尿药，利尿使人体气机下行，能使人体稳态中心下移。长时间小便不利，人体也积累了大量低谢废物，利尿能够祛浊生新。
五苓散在临床应用不少，可以治疗腹泻病，即所谓的利小便实大便，通过我们之前的论述可知，五苓散证中胃肠是蓄水的，当蓄水下侵则为腹泻。
五苓散常与水饮病联系在一起，如水饮在头的头痛，眩晕，亦有心包积液、胸腔积液等等，水饮病为什么会渴？水饮病不是水太多吗？其实水饮病是两个病，一是水病，一是饮病。水病是粘膜内的，充斥可细胞组织间的，难于流动的；饮病是粘膜外的，在一定范围内是可以流动的。水饮是怎么形成的吗？不过是温度、湿度、压力的变化。水饮都是正常的津液所化，水饮一成，正常的津液就会缺失，所以水饮病也会囗渴，所有也就有了用五苓散的可能，五苓散的作用在于保津液，通俗的说也就是滋阴。