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表7医案记录 (跟师□ 独立□)
患者姓名:陈XX 性别:男 出生日期:1943年10月18日
就诊日期:2015年10月5日 初诊 发病节气:立秋
主诉:腹痛隐隐一年有余。
现病史:患者一年来出现上腹部隐隐作痛,喜按,喜温,面色苍白,贫血貌。食欲不振,常感疲倦。大便稀溏,日行二、三次。每日清晨总有一次稀便。平时胸闷心悸,心中空虚感明显。在本院或人民医院就诊多次。查胃镜提示:慢性浅表性胃炎。服用雷贝拉唑、莫沙比利等药。无明显缓解。于10月5日来诊于我。脉细。舌红苔少。
既往史:有“高血压”病史数年,平时服用缬沙坦40mg QD。有“窦性心动过缓”病史。平素有抽烟史约20年,平均每天有一包。
过敏史:无药物过敏史;无外伤及手术史;无输血史。
体格检查:T36.8度 R18次/分 P56次/分 BP150/90mmHg 神志清,精神软,面色苍白,贫血貌,两肺呼吸音清,心率56次/分 ,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部腹肌稍紧张,按之痛减,无反跳痛。双下肢活动可,无凹陷性水肿。
辅助检查:胃镜提示:慢性浅表性胃炎;心电图示:窦性心动过缓
中医诊断:腹痛
证候诊断:虚寒腹痛
西医诊断:慢性浅表性胃炎
治 法:温中补虚,渗湿止泻
处 方:小建中汤合五苓散
桂枝15g 白芍30g 大枣10g 生姜10g 炙甘草10g 茯苓15g 猪苓10g
泽泻20g 白术15g 陈皮15g 麻黄5g 7帖 水煎后加红糖1两服,每日2次
复诊:2015年10月15日 药尽腹痛疼痛消失,为巩固疗效原方再服5剂。
心得体会:小建中汤是桂枝汤倍芍药加饴糖而成。芍药、甘草酸甘化阴,补益阴血;桂枝、甘草辛甘化阳,温养心阳;生姜、大枣调中健脾;饴糖甘温益气建中,温阳脾胃。共成温中健脾之效。小建中汤治疗虚寒性腹痛的名方。同时自治疗由气血不足引起的心悸而烦的症状有效的方子。该患者大便稀溏,日行二、三次。用五苓散内疏外利,利小便实大便。共同实现温中补虚,渗湿止泻功效。
学生签 名:天空的雨2015年12月3日
导师点评:
老师签 名: 年 月 日
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