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本帖最后由 rst39583 于 2018-6-19 21:26 编辑
谢某男,62岁。2018.6.17日诊。 患者体瘦肤黯,作刷漆工。做工时戴手套,近几年每到夏天双手臂近腕部搔痒发作,手臂部皮肤黯黑,近腕部一节皮肤散布十数个硬节黑疹,如粟米大小,顶部尖,抚之咯手。天越热刺痒越厉害。冬天手生冻疮,多泪,背怕冷。口不干苦。大便不成形,早上一次。夜尿少。吃辣椒拉肚子。有点烧心泛酸。眼生胬肉。原有时夜间突醒上冲心慌心悸。苔薄白润,脉沉细紧。血压80到130,左手120.食眠尚可。察色按脉,先别阴阳。与厥阴病心中疼热,气上撞心若有相符。
乃予乌梅丸和封髓丹,加龙牡生地吴茱萸丹参苡米甘草
两剂。今日复诊,谓痒已不显,抚其腕部皮肤较平滑。继与五剂观之主诉及诱因(最重要最痛苦的症状或原因)
3. 现病史(含中医望、闻、问、切四诊,尤其是经方腹诊、咽诊、腿诊特色诊法及西医检查的重要内容)既往史(重要的过去疾病史)
4. 体质与方证辨识(体型体貌、心理性格、发病倾向所提示的药人、方人体质)
5. 诊断:西医病名(中医病名)
6. 治疗方案:处方(方名)、用药、剂量、饮食宜忌等注意事项
7. 治疗经过及结果(有条件者疗效随访一至三个月)
8. 诊治体会及小结
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