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明病机“但见一证便是”
“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。”这句《伤寒论》中的名言,学经方者普遍都知,但是知道这句话之实际意义的人,可能还不是很普遍。为什么这样说呢?因为初学经方者,一般都认为这是专指小柴胡汤说的。是这样吗?别的方剂之应用,就不是“但见一证便是,不必悉具”吗?我们试举例:
一、桂枝汤证
桂枝汤证的证状是:头痛、发热、汗出、恶风、脉浮缓,肢体疼痛,鼻鸣干呕等,是要见到所有这些证状才可以应用桂枝汤吗?只要是接触临床的人,就知道,临床上应用桂枝汤方,不可能要见到所有桂枝汤证的证状才去应用桂枝汤方,实际上临床常见的患有桂枝汤证的病人,很少有这些证状同时具备的。就像小柴胡汤证一样,临床常见的小柴胡汤证患者,往往是只具有“胸胁苦满、往来寒热、嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕”四种证状其中的一两种证状,如嘿嘿不欲饮食并目眩,胸胁苦满并咽干,往来寒热并脉弦紧,心烦喜呕并口苦等,而四种证状同时出现的并不多见。
桂枝汤证也是一样,临床常见的是发热、自汗出、脉浮弱,具有这3种证状者,用桂枝汤必无错。有的人只有自汗出,其它什么症状都没有,就是说,除了自汗出以外,没有发热、没有头痛、没有恶风、没有鼻鸣、没有干呕,饮食、二便、睡眠等均尚可,只有在一天中的某时出现自汗出,用桂枝汤也无错,必有效。
二、麻黄汤证
麻黄汤的证状是:发热、恶寒、头痛、体痛、骨节疼痛,呕逆、脉浮紧,无汗而喘等,临床也不多见这一系列证状同时出现的麻黄汤证患者。而常见的就是发热、恶寒、头痛、无汗、脉浮紧。只要具有发热、恶寒、头痛、无汗、脉浮紧,这些证状,就可以应用麻黄汤。而还有常见的就是,只有发热、无汗,头也不痛、项也不强、脉也不紧、身也不疼、也不恶寒、也无喘满,饮食、二遍均尚可,只有发热、脉浮,也可以应用麻黄汤,必有效。
桂枝汤的应用原则就是发热或无热、自汗出而无余证者。麻黄汤的应用原则就是发热、无汗、脉浮而无余证者。这就是“但见一证便是,不必悉具。”
小柴胡汤、桂枝汤、麻黄汤,以及其它所有的汤方,都适用“但见一证便是,不必悉具”的要领。如临证若见“自利清水,色纯青”一证,就可以应用大承气汤。自利清水,色纯青,反应了里部实热积滞的病机。若是里部虚寒,不能腐熟水谷,当为下利清谷,而绝不会自利清水。下利清谷者量多,粪便里夹杂有没有消化的食物;自利清水者量少,粪便清稀如水而不夹杂有食物。
附带温习几条《伤寒论》原文:
“265.伤寒,脉弦细、头痛发热者,属少阳。…”伤寒,脉见弦细者,此为邪郁少阳,法当与小柴胡汤。
“37.太阳病,十日以去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满胁痛者,与小柴胡汤;脉但浮者,与麻黄汤。”脉弦细与脉浮细为类似脉,脉弦与脉浮均为阳气有余之脉。脉细者,或为血虚,或为阳郁,弦细与浮细脉,均有阳郁之嫌,脉浮细兼见胸满胁痛者,病位已明,故与小柴胡汤。脉但浮者,是说脉象只浮而不细亦不弦,也没有胸满胁痛等里证,当然也无汗,为实邪在表,故与麻黄汤。
“51.脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤。52.脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤。”以前读到此2条,总以为是简文,是把麻黄汤证的其它证状省略了。“232.脉但浮,无余证者,与麻黄汤。”后来临证多了,才明白51、52、53等3条,与265、37条是同义。
“54.病人脏无他病,时发热、自汗出,而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤。”病人只有自汗出,而无其它见证者,是桂枝汤证的病机。
“57.伤寒发汗已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤。”伤寒用麻黄汤发汗,病已解除了,半日许又出现烦热,脉浮数者,浮为卫气强而邪气在表之征,数为阴气不足虚热之象,虽然无汗,也不宜再用麻黄汤发汗,因为烦热为营血不足之虚热的表现,此为桂枝汤证“荣弱卫强”的病机,故宜用桂枝汤。 |
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