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患者,男性,57岁。
8年前始阵发性左胸闷痛,经休息和/或含服三硝酸甘油后缓解。近4日来因劳累而频繁发作,入院前2小时内曾含服三硝酸甘油5片、吸入亚硝酸异戊酯4支仍未缓解。心电图示Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST 段呈单向曲线抬高、V8~9导联呈Qr型,PR间期延长,以急性心肌梗塞(AMI)(下壁,正后壁),I度房室传导阻滞(AVB)收住院。
入院数小时后病情迅速发生变化:左胸痛加剧、烦躁不安,四肢湿冷、血压曾一度下降至0mmHg;经止痛、升压药和激素治疗,痛未缓解、血压回升不显著;出现Ⅱ度AVB。分析休克原因可能性包括:血容量不足;大面积梗塞致泵衰竭;不能除外右心室梗塞。乃加作右胸导联心电图,示V3R~5R导联均现Q波。血液动力学监测示右心房平均压(MRAP)为10mmHg、右心室压(RVP)为29/19(平均23)mmHg,均明显高于正常。肺动脉舒张期压(PAEDP)为6/4(平均5)mmHg,略低于正常。故休克主要系右心室梗塞所致。
针对右心室梗塞,治疗偏重积极补液。在血液动力学监测下,快速滴注706代血浆等液体,入院前3日每24小时平均输液量约3600+ml。经治24小时后血压渐趋平稳,PAEDP升至正常范围。虽然出现Ⅲ度AVB,但心室率约50+次/分,密切观察下,未安置临时起搏器。一周后病情平稳,恢复窦性心律。嗣后经二维超声心动图和铊201放射性核素检查,均证实为下壁、正后壁和右心室梗塞。 |
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