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66岁老者,右上腹疼痛,日夜不休,疼痛隐隐,自觉天气变冷则加重。曾反复检查,治疗几年均无明显效果,无口干口苦,饮食及大小便如常。仍然参加生产劳动。脉略弦。曾以柴胡剂加姜黄,木瓜,青皮之类治疗效果不佳。请各位师兄指导开方。
个人有几点拙见,供老师参考:
1、“疼痛隐隐,日夜不休”,不像是“肝气郁结”所致。
如果是则应表现出“休作有时”的时间规律,因为气分有郁,受情绪起伏的影响很大,通常一会儿郁结,一会儿又舒畅。
2、“持续隐痛”且“饮食及大小便如常”,不像是胆结石、胆囊炎。
如果是则应该与进食有高度的相关性,因为进食之后,食糜通过十二指肠时胆囊会收缩排放胆汁,刺激炎症或结石引起疼痛加重。
3、年龄66岁、舌体略大、舌质淡、苔白薄,且“无口干口苦,自觉天气变冷则加重”,说明没有“胆热”的病机,更可能是“肝寒”,从症状表现和舌象上看,没有运用黄芩、黄连的指征。
4、持续性的隐痛,且遇寒加重,说明可能是“血管性”的,有“血瘀”的病机,因为血管遇寒会收缩。但也不能排除慢性肿瘤等“占位性病变”。
5、从照片上看,患者脸色青黄灰暗,似有轻微的黄疸,脾虚明显。“曾以柴胡剂加姜黄,木瓜,青皮之类治疗效果不佳”,提示除了“治肝”(舒肝理气),当考虑“实脾”,《金匮》有云:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”。所以宜“肝脾同治”。
总结以上几点分析,主要病机可能是“肝寒、血瘀、脾虚、血虚(舌淡)”,可以考虑[温经汤]加减。
《张仲景用方解析》(冯世纶·胡希恕)中说“温经汤证”中包含“芎归胶艾汤证+当归芍药散证+吴茱萸汤证+桂枝茯苓丸证+麦门冬汤证”,“辨证要点”为这几个方证并见者。
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