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我觉得此案可以用“[理中汤]合[苓桂术甘汤]加葛根”。
1、“心慌,胸部憋闷,心下胀满的厉害,吃不下东西,水喝下去就想吐,恶心,泛酸,打嗝,精神不振” -> “胸上寒、中焦虚阻” -> {金匮9胸痹篇}:“胸痹心中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之;人参汤亦主之”,痰阻实邪之证用前方,虚寒中痞之证用后方,[人参汤]即[理中汤] + 《伤寒论》:“386、……寒多不用水者,理中丸主之” + 《伤寒论》:“396、……胸上有寒,当以丸药温之,宜理中丸”
2、“偶有头晕、小便少,胃内有水响,脉弦,舌质暗” -> “心下停饮、虚寒血瘀” -> {金匮12痰饮篇}:“心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之” + 《伤寒论》:“67、……心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧……苓桂术甘汤主之”
3、“口渴,无苔,脉长” -> “清阳不升、津不上承” -> 加葛根“升清阳、生津液”
她说我这个病好多年了,喝了两三年的中药,也不见好,现在吃不下东西,消瘦,恶心,泛酸,打嗝,喝水也喝不下去,喝下去就想吐,心下胀满的厉害,心慌,偶有头晕,也有口渴,我问小便少吗?她说少。小便不利,渴欲饮水,水入则吐,这不是水逆证吗?
[五苓散]健脾行水、解表利饮。可以用于“外邪内饮”,也可以用于单纯的“里有水饮”,还可以用于“热霍乱吐泻轻证”(386)和“心下水气痞证”(156)。
但从[五苓散]的证治和方药组成,可以看出它侧重于治“水饮实邪”之证,因为桂枝温化水气,茯苓、猪苓、泽泻渗水利湿,益气健脾以行水的只有白术一味。
而此案患者“病好多年了,喝了两三年的中药,也不见好”,可见是个久病致虚之证,以下痞满是“虚寒”所致,故[五苓散]乏效,宜用姜桂以温,参术以补,再用茯苓利水湿、定悸眩,加葛根升清阳、生津液。
再观察病人的面色,暗黄,精神不振,口苦,舌质暗,无苔,脉弦长。胃内有水响,再加上之前的症状,处方予五苓散和小柴胡合方,复诊时仍然无效。
脉弦不一定是肝郁、少阳证,结合患者“心下痞满、胃中有水响声”来看,多是里有痰饮的表象。
口苦也不一定是胆胃有热,胆热口苦一般在早上明显而白天晚上减轻或消失。而阴虚、或津液上承不足也可以引起,如果全天都口苦,就要考虑这种两情况了。
所以用[小柴胡汤]可能不太对证。
再对比一下症状,于是用茯苓饮和小陷胸汤合方。因其胸部憋闷的厉害,所以和小陷胸汤。
[小陷胸汤]用于“心下按之则痛,脉浮滑者”,脉浮是有热,脉滑是有痰,所以其证机是“痰热互结”于“心下”,需见舌质红、苔黄腻,或有烧心,胸背部出汗等热象。而此患者“胸部憋闷的厉害”是中焦有寒饮、虚阻而气机不通所致。
一点浅见,仅作探讨。
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