李冠杰医案33

李晓旭

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病  历
2011年8月28日
姓名 李某某 性别 男 年龄 34岁 已婚
主诉：胸口痛，短气        
病史        
症状
食欲不如以前好，睡眠不易入睡，大便可，小便夜尿次数很少，易汗出，稍有劳作即有汗出，夏天恶热，头部有时头晕，无口干，无口苦，胸胁心口疼痛，呼吸则疼痛加重，四肢两腿无力。
脉象：弦细略偏迟 尺脉偏沉，        
舌质暗紫，舌苔薄略黄                                       
血压82\129 每分钟心率67次                                       
他证        
此证已有一个多月的时间，胸闷气短，深呼吸则有疼痛感，以正心口部位为主，平时喜嗳气，可食冷食，麦收前做建筑工人时，中午休息被一虫子叮咬后而出现此证。
腹诊        
心下按之有明显疼痛感，不按亦有，但较轻，下眼睑内侧色正常。
处方        
橘枳姜汤合茯苓杏仁汤
橘皮48枳实10生姜25茯苓10杏仁5甘草3
二十剂，剂五克，日两服，次一剂。
11.8.30        
服药已两天，但是疗效不明显，嘱其一次服两剂，即增加药量。
11.9.3        
来诊，服药后喘短气感，已明显减轻，食欲一般，大便偏溏，肠鸣，仍有头痛，前胸痛，两腿仍有无力感，脉弦滑 右脉偏细，舌质暗红在偏紫，苔薄白。
血压71\111心率72
瓜蒌薤白白酒汤，
瓜蒌50薤白52
二十剂，剂五克，日两服，次一剂，服前加白酒五十克左右。
11.9.6        
来电话，服药后前胸痛与头痛已明显减轻。
11.9.25        
其同乡李红霞来诊，言其已愈。此病人后服之瓜蒌薤白白酒汤中之瓜蒌因存放时间过长，其质略有略有不佳，故疗效受到一定的影响，若此药质佳的话其痊愈的时间还会早些。
11.9.28        
其同乡王风荣来诊，言其母亲说，病已痊愈，并且对电话回访感到非常感激，言本应该是病人给医生打电话的，可这医生却主动给我们打电话。
12.3.25        
来诊，腰痛，劳作时明显，头有时有不清醒感，大便日一行，可，小便夜尿两次，易汗，脉迟偏缓略偏大，舌质红偏暗紫，下眼睑内侧色可，食欲可，后腰部不适有时引后背上部不适感。
桂枝附子汤加苓术合泽泻汤加葛根
桂枝15……
日二服，次4克左右。
后其同乡来诊，言其服上方后愈。