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蒋某女,73岁,2018.6.25日诊 昨晚吃了只冷粽子,昨夜急发呕吐水泻阵作。今早输液泻减呕恶不止,伴额头痛。要求同时服中药。体稍丰,个不高,肤黄白较暗。呕呃阵发,先吐白唾沫,继呕黄苦涎。平时口苦,鼻失嗅三十年,十余年前腰椎手术过。双大腿及膝弯疼,小腿也疼。平日纳差食乏味,吃辣椒肚子痛烧感。口不太干,可冷饮。天热稍出汗。舌稍淡,苔薄白润,脉沉紧缓。血压右侧70至150,左侧听不清。据证选方,予小柴胡合吴茱萸汤,和半下泻心汤,甘姜苓术汤两剂。
2. 主诉及诱因(最重要最痛苦的症状或原因)
3. 现病史(含中医望、闻、问、切四诊,尤其是经方腹诊、咽诊、腿诊特色诊法及西医检查的重要内容)既往史(重要的过去疾病史)
4. 体质与方证辨识(体型体貌、心理性格、发病倾向所提示的药人、方人体质)
5. 诊断:西医病名(中医病名)
6. 治疗方案:处方(方名)、用药、剂量、饮食宜忌等注意事项
7. 治疗经过及结果(有条件者疗效随访一至三个月)
8. 诊治体会及小结
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