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《伤寒论》147和148条之疑
147、伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。
148、伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉,亦在里也。汗出,为阳微。假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病。所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也。可与小柴胡汤。设不了了者,得屎而解。
147条,论述因伤寒误治而导致的邪传少阳。也可以是从太阳经而来,表有未解,邪已达少阳之表。出现“胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦”。
表有邪,里有寒热往来,且夹有小饮,阴津有受伤,正气不足。怎么办?
用柴胡桂枝干姜汤。
小柴胡汤解少阳,加桂枝、干姜暖经去表邪之因。
寒热往来,必生痰积。用瓜蒌根即天花粉,能生津液、化小饮,去痰积。牡蛎咸能软坚,配合柴胡能消胁下之痞硬,也能去痰。这里没有大枣,是考虑大枣过于滋滞,不利清和。
服柴胡桂枝干姜汤,会出现“初服微烦” 现象,这个反应是正常的。 “复服,汗出便愈”。不要担心,汗出来了,说明是是正胜邪出了,病也就好了。
这个条文和方剂,大家理解上应该没有问题。
148条紧接上条论述,用于解释第147条。
说的是少阴合阳明病时,会有类似的情况,要做仔细辩证以区别。
“伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。”
“微恶寒,手足冷,必有表”,这是说有太阴病,不是太阳病。但因为有阳明的“心下满,口不欲食,大便硬,阳微结”,这是有阳明热,所以也会有汗出。
情况综合来看,这是有表证,又有里证。所以“此为半在里半在外也”。是少阴合阳明病。用什么方,条文没有。
个人认为,桂枝加大黄汤,表里双解。
“假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。”
什么意思?
说如果是纯阴结,也就是少阴或是太阴原因,造成的寒“悉入在里”之结,没有表证,就不会有表证“微恶寒”情况出现。
所以这句话,这是补充说明,有这个证,还有表因未除。
“脉虽沉紧,不得为少阴病”。这是接着147条说的。少阴寒因,所以其脉“沉紧”。
但“沉紧”脉就是指少阴病吗?
不是。“脉虽沉紧,不得为少阴病”。 病有里结,都会有“沉紧”脉。大承气也会有“沉紧”脉。
柴胡桂枝干姜汤“胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦”。表有寒,里有寒热往来,且夹有小饮,阴津有受伤,正气不足。其脉弄不好也有“沉紧”脉。
告诉你不要辩证错了,不要看到有“沉紧”脉,就认为有阳虚,是少阴合阳明病了。
同时,告诉你为区别这个“但头汗出”。
柴胡桂枝干姜汤有“但头汗出”,不是阳明逼迫汗出,是因为有太阳表的原因,这个汗,是桂枝汤的汗,不是阳明的汗,是太阳病的汗。
“可与小柴胡汤。设不了了者,得屎而解”。
这个“可与小柴胡汤”,不是告诉你用小柴胡汤。小柴胡解决的是少阳问题,这里还有个表证没解决干净,所以,这个是指用柴胡桂枝干姜汤。
用胡桂枝干姜汤后,表邪会有松动解除了,邪气往外排除了。没有“微恶寒,手足冷,必有表”了。用了瓜蒌根和牡蛎,痰痞症状也应有缓解了,但现在还是“胸胁满微结”,还没有解决,怎么办?
“设不了了者,得屎而解”,可能是病往里去了,或是阳明胃肠的问题。叫你试试泻下法,不是非要“得屎而解”。 |
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