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表7医案记录 (跟师□ 独立□)
患者姓名:马海x 性别: 男 出生日期:1934年1月6日
就诊日期:2014年6月8日初诊 复诊2014年7月23日 发病节气:长夏
主诉:脐下可纳性包块三月
现病史:患者形体消瘦,三月前发现脐下包块。平卧时消失,大便、咳嗽、打喷嚏时出现。近月来包块逐渐增大,腰腹部拘急疼痛,不能屈伸,亦不敢活动,吃饭不敢超过半碗,痛苦异常。曾到市人民医院检查诊断为“腹疝”。考虑年龄大,同时患有多种痼疾,不敢手术治疗,嘱咐回家休养。今日求诊于我。其人骨瘦嶙峋、步履蹒跚、面色灰暗无泽、短气无力,舌质淡胖有瘀点,脉沉细。
既往史:压缩性骨折史、腰椎严重骨质增生史、冠心病病史、高血压史、腰椎脊柱侧弯。
过敏史:没有药物过敏史
家族史:其配偶杨洪x有甲状腺恶性肿瘤史
体格检查:T37度 P80次/分 R18次/分 BP150/80mmHg 神志清,精神萎靡,口唇紫绀,两肺呼吸音粗,未及干湿罗音。心律欠齐,各瓣膜未及病理性杂音。腹部欠软,脐下出现3cm*4cm包块,质地软,细细按揉后消失,轻轻触及不痛。双下肢无凹陷性水肿。NS(-)。
辅助检查:腹部平片:腹部可见不规则的气体,未见液平面。
腰椎片:第三腰椎陈旧性压缩性骨折,诸腰椎严重骨质增生。
中医诊断:虚劳腹疝
证候诊断:脾气下陷
西医诊断:腹疝
治 法:益气化瘀,竣补脾肾,升阳举陷
处 方:柴胡6g 升麻6g 陈皮6g 白术10g 红参15g 枳壳12g 黄芪20g 川芎8g 当归15g 血竭15g 桂枝30g 防风20g 炙麻黄6g 薏苡仁30g 羌活12g 生甘草 6g 1贴 研细末 每次3克 每日2次 开水或黄酒调服。
复诊:2014年7月23日 其妻告知症状改善,效不更方,再用一剂。今日其妻来告知
患者能下地割草,再三表示感谢。我要他再用一剂,巩固疗效。
心得体会:该患者年龄较大,又有多种痼疾在身,形体消瘦。气虚日久,其气不能固摄,必下陷,方用补中益气汤合四物汤竣补中气,升阳举陷。枳壳配伍白术取枳术汤之意,治疗脏器下垂之症。血竭、薏苡仁化瘀利水。众药合用共凑益气化瘀,竣补脾肾,升阳举陷之功效。
学生签 名: 2014年9月1日
导师点评:
老师签 名: 年 月 日
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