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男,30岁,面白,形瘦,(身高163CM,体重49KG),进食时头汗多,以两鬓角为甚,左侧更甚,颈以下很少出汗,平时怕冷,声低懒言,少气乏力,容易紧张,纳差。少尿(一天三次,偶有超过三次),时有小便不利感。大便偏稀,右下腹常有疼痛,痛时可摸到肠形(形瘦),喜按。舌淡苔白润,脉80次。回忆6、7年前即觉右腿经常酸困,有时睡觉不知放哪舒服。
2006年3月(婚后2月)患右足第二跖趾关节疼痛,走路加重,后第三、四、五、一跖趾关节均痛,久坐有腰酸背困,无夜间腰痛。在当地医院多次拍片均正常,服过大活络丸,舒筋活血片,三七片,消炎痛,炎痛喜康等,停服止痛药即痛。至当年冬天左足跖趾关节和左足后跟亦痛,右手中指第二指节肿胀畸形,稍痛。晨僵不是很明显。
2007年3月26日在第四军医大学西京医院就诊,查HLA-B27阳性,自身抗体系列阴性,抗“O”、类风湿因子、血沉、C反应蛋白正常。双手、足骨质正常,左踝关节肿胀。骶髂关节CT未见明显异常。最后诊断为脊柱关节病。服双氯芬酸钠缓释胶囊50mg,每日两次;柳氮磺吡啶片0.5,每日三次,一周后增为0.75,每日三次;复方蚕虫胶囊(他们医院自制,主要成分为全蝎,僵蚕,马钱子等),2粒,每日两次;转移因子4ml,每日一次,皮下注射。治疗两月,无明显疗效,且服柳氮磺吡啶片因饮水少,小便少,呈深黄色,遂中断治疗。自服双氯芬酸钠缓释胶囊、炎痛喜康等缓解疼痛。至2007年10月病情加重,右膝、双侧大腿内侧,右髂前上棘,坐骨尖,双侧肩峰,腰椎第四棘突疼痛,并有明确压痛点。
2007年10月15日西京医院就诊,查血常规正常,肝肾功正常,抗“O”、类风湿因子阴性,血沉53mm/hr,C-反应蛋白6.59mg/dl(正常是<0.80mg/dl),胆囊大小正常,前壁可见一0.4*0.3cm胆囊息肉,前列腺大小正常,内外腺交界处可见一直径约0.5cm的钙化斑。服双氯芬酸钠缓释胶囊50mg,每日两次;痛舒(中药制剂)3粒,每日三次;来氟米特10mg,每日一次,迪巧(钙制剂)0.3,每日两次;a-骨化醇胶丸0.25,每日一次;转移因子4ml,每日一次,皮下注射。
2007年11月14日疼痛无减轻。西京医院查血沉76mm/hr,C-反应蛋白5.20mg/dl,尿红细胞定性-,定量17.20/ul。服来氟米特20mg,每日一次;甲氨喋呤10,每周一次;叶酸5mg,每周一次,余药同前。
2008年1月10日疼痛无减轻。西京医院查血沉90mm/hr,超敏C-反应蛋白55.6mg/l(正常为0-5mg/l),尿红细胞定性+-,定量49.7/ul。血常规正常,肝功正常。双膝关节骨质未见异常。去痛舒胶囊,加复方蚕虫胶囊2粒,每日两次;沙利度胺100mg,每晚一次。
2008年3月13日,疼痛有所好转。西京医院查血沉28mm/hr,C-反应蛋白1mg/dl(正常为<0.80mg/dl),血常规正常,肝功正常。治疗同前。
2008年5月13日,自觉天气暖和后,疼痛明显好转,双氯芬酸钠缓释胶囊50mg,由每日两次减为每晚一次。西京医院查血沉16mm/hr,C-反应蛋白1.09mg/dl(正常为<0.80mg/dl),血常规正常,肝肾功正常。尿红细胞定性++,定量78.8/ul(正常为0-10)。治疗同前。
治疗期间,由于疗效不明显,教授曾建议用生物制剂,因费用太高,且疗效不是十分确定,故未用。现疼痛较前明显缓解,阴雨天、活动时间长、劳累后上述部位疼痛明显,右膝、肩怕风、冷明显。走路多足背可稍浮肿,第二天早晨消失,无发红,灼热感。现还在服用上药,每月药费1500余元,加路费等得2000余元,作为工薪族实感难以承担,故想求黄老师能赐一良方,以解病痛,十分感谢! |
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