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李某,女,25岁,于2009年12月30日以“头痛恶寒2天”求治。现症见:恶寒,无汗,头项强痛,目珠胀痛,纳呆,不渴,二便正常。前期有受凉史。查体舌质淡红,舌体胖,舌苔薄白,脉象浮紧。辨证属风寒束表,治以发汗解表。予柴葛解肌汤:
柴胡(6克)3包 葛根(10克)3包 羌活(6克)1包 白芷(6克)1包
白芍(10克)1包 桔梗(10克)1包 黄芩(10克)1包 石膏(30克)1包生姜(3克)3包 大枣(10克)1包 甘草(3克)2包
(注:所用药物为三九颗粒剂,括号内所示为每包相当于原饮片剂量)
用法:混匀分3包,每次1包,温开水冲服。
病者于晚7时服第一包,覆被而卧,未能得汗。仿桂枝汤服法:“若不汗,更服依前法”,于晚11时再进一包后出现汗出如洗,头痛减轻,乏力。31日下午出现发热,测体温39℃,有汗,头项痛,恶寒,浑身无力,四肢冷。查舌同前,脉象浮细。仿桂枝加附子汤意,于原方一包加入附子理中丸20粒以发汗解肌。服药之后,仍有汗出,体温降至38.5度,头痛恶寒解,四肢转暖。于晚8时热退至正常,后调理而安。
分析:柴葛解肌汤由明代陶华创制,方见于《伤寒六书》。由柴胡、葛根、白芷、羌活、石膏、桔梗、黄芩、白芍、甘草、生姜、大枣11味药组成。用以代葛根汤,治太阳阳明经病——恶寒渐轻,身热增盛,头痛肢楚,目痛鼻干,心烦不眠,眼眶胀痛等症。现代名医余国俊先生曾撰《千方易得,一效难求—柴葛解肌汤速愈小儿感冒高热》一文,文中评说此方配伍出类拔萃之处,是“以‘药对’形式巧妙地取法或浓缩五个复方(注:意为大青龙汤、升麻葛根汤、小柴胡汤、芍药甘草汤、桔梗甘草汤)”,“故能同时兼顾外感邪热之表、里、半表半里三个病理层次,从而发越之,清泄之,引领之,直令其无所遁形”。首诊据《伤寒论》:“太阳病,项背强几几,无汗恶风,葛根汤主之。”辨为葛根汤证,以柴葛解肌汤代之,意在取汗而解。此夜竟致汗出如洗,次日下午汗出、发热、头项痛、恶寒、脉浮,表邪仍在。病人诉浑身无力、肢冷,思桂枝汤方后注云:“遍身漐漐微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。”《伤寒论》第20条:“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。”过汗伤阳,卫气不固,故见患者恶寒、肢冷、汗出。表邪仍在,此当用桂枝加附子汤温阳解表。柴葛解肌汤方中无桂枝,羌活、白芷发汗解表,勉可代之;且方中有柴胡、黄芩、生姜、大枣、甘草,存小柴胡汤意,《伤寒论》第97条:“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下......小柴胡汤主之。”近代名医江尔逊善用此方治虚人感冒,谓此方“并非少阳病之专方,实为从少阳之枢以达太阳之气的方药。”“故虚人感冒后,不论邪气是否客于少阳,均可以本方旋转少阳枢机,匡扶正气以驱除稽留腠理之邪。”并以原方一包加附子理中丸加味服之以扶阳解表,后得汗出热退,头痛解除之效。益知汗之得法与否,其效判如天渊,临证贵在知犯何逆,随证治之。
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