俺来学习了

梦回杏林 发表于 2018-4-5 00:41
　　现在要找到一个纯虚劳，不夹杂痰浊郁瘀的小建中汤证患者，真的很难，时代变了，大家的饮食条件，生活 ...

对“皮黄肌瘦、腹满时痛、手足烦热”的孩子, 我会先用桂枝加芍药汤治腹满时痛, 腹满不适合用小建中汤。
论坛中有不少小建中汤证患者的医案。

梦回杏林 发表于 2018-4-3 21:37
　　符合“胃肠消化吸收能力很弱，胃口差”或者“阴虚燥热而不属于糖尿病”的情况，就要用饴糖。
　　上面 ...

按您的题目，是讨论小建中汤中的怡糖使用问题。我们就集中考虑这个问题。

按我的想法，首先要考虑小建中汤的适用范围是什么。适用范围外是不应使用小建中汤的。“现在的小孩”，“当下的虚劳证”大多不在小建中汤的适用范围内，特别是积食，营养充足，肥胖，咳痰的小孩，夹湿、浊、郁、淤的虚劳证，都不应该使用小建中汤。针对这些适用范围外的情况讨论小建中汤中的怡糖使用，是不恰当的，得到的结论也不可信。

"虚劳里急，悸、纽、腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。" 是经典的小建中汤方证。 经典小建中汤方证描述了小建中汤适用范围的一部分,我们可以根据经典方证拓展使用范围。“手足烦热、口干咽燥”描述了一种阴虚燥热的状态，是小建中汤方证的重要组成部分。例如小孩大便干结如栗, 常是使用小建中汤的一指征。

"小建中汤适用于面色无华,  身体虚弱, 腹肌挛急,  胃肠弱, 胃口差,  便秘,  时腹痛,  腹痛喜按, 总体是桂枝体质, 文弱体瘦。" 这是我对小建中汤方证的理解，我会按照这种理解去使用小建中汤，而不会按"气血虚弱，脾胃虚寒"这种抽象概念去使用小建中汤。

小建中汤去掉怡糖，是桂枝加芍药汤。小建中汤加上黄芪, 是黄芪建中汤。从这里可看出，一个经方加上或减掉药物后，确实不再是原方。只不过有时没有新的命名而已。

syzr 发表于 2018-4-3 19:42
这些不是小建中汤的应用范围。小建中汤适用于, 面色无华,  身体虚弱, 腹肌挛急,  胃肠弱, 胃口差,  或腹 ...

　　这些不是小建中汤的应用范围。小建中汤适用于, 面色无华,  身体虚弱, 腹肌挛急,  胃肠弱, 胃口差,  或腹泻,  或便秘,  时腹痛,  腹痛喜按, 总体是桂枝体质, 文弱体瘦。
　　《金匮血痹虚劳病脉证并治第六》11、虚劳里急，悸纽腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。
　　手足烦热，咽干口燥，怎么能不用饴糖?

　　符合“胃肠消化吸收能力很弱，胃口差”或者“阴虚燥热而不属于糖尿病”的情况，就要用饴糖。
　　上面已经说了嘛，食欲不振的，消化吸收功能有障碍的，热量供给不足的，神经性厌食症之类的，均应加饴糖（麦芽糖），易于水解，好消化吸收。

　　“手足烦热、口干咽燥”是“小建中汤证”的必须证候吗？条文里面还有“悸、衄”呢，难道没有“心慌、流鼻血”就不能辨为“小建中汤证”了？
　　条文里面也没说一定要见“食欲不振、饮食不化”。只要有“气血虚弱”或者“脾胃虚寒”的病机就可以用此方。具体用药是要根据症状的不同而化裁。哪能这么机械的套方？
　　后一条“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之”，就自带随证加减的方法：“气短胸满者加生姜，腹满者去枣，加茯苓一两半，及疗肺虚损不足，补气加半夏三两”，难道加减之后就不是“黄芪建中汤证”了？

　　随证治之，不足才补是基本原则。
　　那些虚胖的小孩，就可以用［黄芪建中汤］补脾肺之气，可以提高体质、预防外感，但饴糖要换成麦芽，因为他们大多数没有食欲不好和吸收障碍的问题，反而爱吃甜食、甜饮料，营养过剩。

现在的小孩经常积食的多，不能满足营养供给的极少，没有额外补充营养素的必要。
　　像小建中汤里面的饴糖，有些情况下用了反而可能导致营养过剩。

　　古代生活条件极差，多因“失养致劳、虚为主证”，而现代社会饮食条件好了，思虑郁结重了，多为“过用致劳、正虚邪实”。
　　所以当下虚劳证常夹湿、浊、郁、瘀，应用虚劳经方扶正治本时，还要根据具体证候酌加“镇心胆、安神志、祛湿浊、化瘀热”的药以祛实邪标证，才能取得更好的效果。

特别是现在的小孩用［小建中汤］，加不加饴糖更要慎重。
　　因为本身的甜食零食都已经过量要进行适当限制了，再甜上加甜，会加重驻牙、肥胖、咳痰等问题，适得其反。

这些不是小建中汤的应用范围。小建中汤适用于, 面色无华,  身体虚弱, 腹肌挛急,  胃肠弱, 胃口差,  或腹泻,  或便秘,  时腹痛,  腹痛喜按, 总体是桂枝体质, 文弱体瘦。
《金匮血痹虚劳病脉证并治第六》11、虚劳里急，悸纽腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。
手足烦热，咽干口燥，怎么能不用饴糖?

huangxiang 发表于 2018-4-2 15:21
大便干结，不加饴糖，正是桂枝加芍药汤。如果大便还不能通，再加大黄，就是桂枝加大黄汤。这是三个方，各 ...

大便干结，不加饴糖，正是桂枝加芍药汤。如果大便还不能通，再加大黄，就是桂枝加大黄汤。这是三个方，各有自己特有的方证。
这已经不是小建中汤的范畴了。

正解

songtao 发表于 2018-4-3 12:38
根据病情而来，饴糖就是用其腻人，因为正气虚，就是让正气腻，不让其过于往外行之，而前胡建中，有上焦不 ...

　　根据病情而来，饴糖就是用其腻人，因为正气虚，就是让正气腻，不让其过于往外行之，而前胡建中，有上焦不通，用前胡宣发，此时饴糖有所妨碍，改用白糖就是如此，既要补中，又不要让其妨碍上焦宣发，反复的权衡用药。用药在于不拘一格，贴近病情！

　　JT叔叔谭杰中解［小建中汤］里面饴糖的功效时，大致也是这么说的：饴糖和芍药大枣的“黏性”，把“走心的桂枝”的热性“拉低到”小腹去暖小肠、健脾助消化，补丹田，然后“45度斜着”上去疏肝气、升肝阳。
　　现代人的虚劳因“过用（思虑、纵欲、饱食、久郁）”所致，脾胃功能已有受损，饮食营养已经过剩，体内痰湿浊邪已经过重，不像古人虚劳多是“失养（食少而差、多劳伤气）”而生，所以就更不适合“用大量饴糖将正气腻在体内”了，这样做只会增加脾胃负担，加重痰湿腹胀。

　　看了《千金》［前胡建中汤］的主证和药物组成及剂量，我认为此方用白糖主要是从寒热角度来考虑的：
　　糖是“建中汤”类方的主药，用量相当的大，比如［前胡建中汤］用糖量达六两（90克），相当于2.5两大米或者面粉中的碳水化合物总量了（一顿主食）。
　　饴糖偏温了，不适合虚热上冲较重的证候，而白糖是近乎平性的，色白滋肺胃之阴，解下焦虚热小便赤痛、客热上熏头目、肺胃虚热呕逆，且与冰糖同为“庶糖”功效几乎一样但价格更低廉。　　

　　治大劳虚羸劣．寒热呕逆．下焦虚热．小便赤痛．客热上熏头目．及骨肉疼痛口干方．
　　前胡（二两） 黄 白芍 当归 茯苓 桂心（各二两） 甘草（一两） 人参 半夏 白糖（各六两） 生姜（八两）
　　上十一味 咀，以水一斗二升，煮取四升，去滓，纳糖，分四服。

怀海 发表于 2018-4-3 13:38
我治的几例虚证，小建中效果尚可，中途反馈饴糖用完了问我怎么办，考虑一下，建议不加，反馈结果加与不加 ...

　　现代人不缺少营养的摄入量，不加饴糖少了谷物种芽资助脾胃的生发之气，宜加麦芽、谷芽代之。
　　谢谢怀海老师详细补充，学习了。

  我治的几例虚证，小建中效果尚可，中途反馈饴糖用完了问我怎么办，考虑一下，建议不加，反馈结果加与不加效果没啥差别。

梦回杏林 发表于 2018-4-3 12:24
　　饴糖还有些优势：甜度大概只有白糖、冰糖、红糖的一半，大剂量用不容易腻人；虽然这几种糖都是“双糖 ...

根据病情而来，饴糖就是用其腻人，因为正气虚，就是让正气腻，不让其过于往外行之，而前胡建中，有上焦不通，用前胡宣发，此时饴糖有所妨碍，改用白糖就是如此，既要补中，又不要让其妨碍上焦宣发，反复的权衡用药。用药在于不拘一格，贴近病情！

songtao 发表于 2018-4-3 11:16
《千金方》中前胡建中汤，用的白糖

　　饴糖还有些优势：甜度大概只有白糖、冰糖、红糖的一半，大剂量用不容易腻人；虽然这几种糖都是“双糖”，但麦芽糖是最容易被水解吸收的，而且和人体自身唾液消化分解淀粉得到的产物一致。

songtao 发表于 2018-4-3 11:16
《千金方》中前胡建中汤，用的白糖

　　哈哈，还是宋兄明见，谢谢提供资料。
　　古代用糖治虚劳的最重要的作用就是“提供能量”，古人什么生活条件，虚劳是怎么得的，人是铁饭是钢嘛，不补充营养怎么愈得了虚劳！
　　当然，饴糖是最佳的选择了，谷物种子的“营养精华”都在里面啦：生物活性物质（安利“钮催来”好像在生产这类保健品），B族维生素（参与造血、能量代谢、保护肝功能），微量元素（发酵后植酸被破坏，矿物质的吸收利用率大增，所以俺爱吃馒头等天然发酵食品）。

《千金方》中前胡建中汤，用的白糖{:1_12:}{:1_12:}{:1_12:}{:1_12:}{:1_12:}{:1_12:}

huangxiang 发表于 2018-4-2 15:21
大便干结，不加饴糖，正是桂枝加芍药汤。如果大便还不能通，再加大黄，就是桂枝加大黄汤。这是三个方，各 ...

　　大便干结，不加饴糖，正是桂枝加芍药汤。如果大便还不能通，再加大黄，就是桂枝加大黄汤。这是三个方，各有自己特有的方证。
　　这已经不是小建中汤的范畴了。

　　仲景为之所以要用大剂量的饴糖（一升，200毫升，相当于4两主食啦）来建中，不妨想一想，当时的患者每天吃怎样的饭菜，摄入了多少热量和营养，而现在情况又是如何。
　　人一天的总的饮食就是一个大合方，人一天吃饮食量比服药量大得多，古方治今病必须考虑饮食条件这个“时代变量”。

　　“饴糖”是谷物种子“提炼”出来的“全谷精华”＋“生发之力”＋“易于消化的麦芽糖能量”，麦芽熬成饴糖能建中，生麦芽煎水（粒中的淀粉没利用）与三餐饮食中的主食搭配同样能建中。
　　对于饮食充足的、无吸收障碍的患者，饴糖改成生麦芽，并嘱其吃足主粮、细嚼慢咽，等于说取了“饴糖”的前两个主要药效，而去掉后一个“糖分包”，以避免营养过剩、甜腻过度。

　　［小建中汤］临床上这样灵活化裁，甚至呕家也可以用，有胃肠痰湿的也可以用（按黄芪建中汤加减法，去大枣加茯苓半夏）。
　　但治疗带有营养供给不足不均衡、或者消化吸收障碍的患者时，饴糖也必须要用，比如节食导致的闭经、胃肠道术后、神经性厌食症等。

　　经方需要活用，完全拘泥于原方原量，个人觉得犹如刻舟求剑。当年仲师面对伤寒大疫，一两用15克，老师临床上治病很少用到这个剂量吧。

huangxiang 发表于 2018-4-2 15:21
大便干结，不加饴糖，正是桂枝加芍药汤。如果大便还不能通，再加大黄，就是桂枝加大黄汤。这是三个方，各 ...

老师所言让我倍感惭愧！

经方之舞 发表于 2018-3-31 13:31
杏林老师分析有一定道理。我在临床运用小建中汤时，一般看上去营养不良或大便干结的就加饴糖，看上去营 ...

大便干结，不加饴糖，正是桂枝加芍药汤。如果大便还不能通，再加大黄，就是桂枝加大黄汤。这是三个方，各有自己特有的方证。
这已经不是小建中汤的范畴了。

怀海 发表于 2018-3-31 09:23
我试过加与不加差别不是很大。

不加饴糖，就是桂枝加芍药汤了。咋会区别不大？

梦回杏林 发表于 2018-3-31 15:15
　　经方的“实在”在于“方证可依”，而经方的“精髓”在于“随证治之”。
　　与西医同病同药不同，中医 ...

确实是这样的，学好经方还要活用经方，路漫漫其修远兮，经方路上吾将上下而求索啊！

梦回杏林 发表于 2018-3-31 15:15
　　经方的“实在”在于“方证可依”，而经方的“精髓”在于“随证治之”。
　　与西医同病同药不同，中医 ...

确实是这样的，学好经方还要活用经方，路漫漫其修远兮，经方路上吾将上下而求索啊！

　　经方的“实在”在于“方证可依”，而经方的“精髓”在于“随证治之”。
　　与西医同病同药不同，中医是“个性化”的“精准治疗”，所以还要“活用”经方才能提高疗效。除了恪守方证，也要因人、因时、因地制宜来加减药物和调整剂量。

　　经方本身的用药，除了讲“方证”，也重视“因人”、“因时”。
　　比如：［三物小白散］、［四逆汤］、［通脉四逆汤］、［十枣汤］这几个方子，强人、羸人的用药量都是有区别的，甚至相差一倍。
　　又如：《金匮要略》｛杂疗方第二十三｝中“退五脏虚热”的［四时加减柴胡饮子方］药物组成与剂量随四季不同而变化；《千金方》中治黄疸的［麻黄醇酒汤］，煎药方法是：“冬月用酒，春月用水煮之”。

经方之舞 发表于 2018-3-31 13:31
杏林老师分析有一定道理。我在临床运用小建中汤时，一般看上去营养不良或大便干结的就加饴糖，看上去营 ...

　　杏林老师分析有一定道理。我在临床运用小建中汤时，一般看上去营养不良或大便干结的就加饴糖，看上去营养状况良好大便正常的就不加饴糖

　　学习老师的临证经验。
　　我觉得不用饴糖的时候可以考虑加麦芽。
　　曾在别处看到过一位擅长运用小建中汤加减治疗肠胃病的医生，他分享的一些医案就经常用15克麦芽来代替饴糖。

杏林老师分析有一定道理。我在临床运用小建中汤时，一般看上去营养不良或大便干结的就加饴糖，看上去营养状况良好大便正常的就不加饴糖

　　特别是现在的小孩用［小建中汤］，加不加饴糖更要慎重。
　　因为本身的甜食零食都已经过量要进行适当限制了，再甜上加甜，会加重驻牙、肥胖、咳痰等问题，适得其反。

　　生物的“生长”和“生殖”是两种“相互对抗”的过程，比如孩子性发育加快之后，身高的增加就减慢了，性早熟往往导致个头矮小。
　　麦芽有回乳消食的作用，说明它有“促进生长”和“健运脾胃”的功效。

　　［小建中汤］中的“饴糖”替换成“麦芽”或者“谷芽”是一个比较好的方案。
　　这样既保留了饴糖中含有的“全谷精华”和“生发之气”，又避免了糖多甜腻和营养过剩，还能健胃消食。

　　当下众多动物性食品和精致加工食品中都有“外源”性激素，是致使小孩的性发育年龄普遍提前的原因之一，所以更需要从一日三餐中摄取足量的“全谷精华”和“生发之气”。
　　限制甜荤、增蔬减果；吃足主粮、糙精搭配；细嚼慢咽、专心自控。从小养成良好的饮食习惯对于维护孩子一生的健康至关重要。

怀海 发表于 2018-3-31 09:23
我试过加与不加差别不是很大。

　　谢谢老师分享临床经验。
　　大多数情况下应该是这样的，因为现在大家营养上都非常充足了。
　　古代则不同，平民虚劳大都是吃不饱饭，又要不停劳作而造成的，不补充营养不行。
　　现在［小建中汤］治疗带有营养供给不足不均衡、或者消化吸收障碍的患者时，饴糖也必须要用，比如节食导致的闭经、胃肠道术后、贫困患者等。

我试过加与不加差别不是很大。