这个所谓“乌梅丸验案”中,寒热药的比例与《伤寒论》经方原始剂量相去甚远,只能算是[乌梅丸]的拓展运用。 |
梦回杏林 发表于 2020-6-9 19:18 对 |
本帖最后由 梦回杏林 于 2020-6-10 20:49 编辑 黄和中西医结合 发表于 2020-6-10 19:04 大黄可导泻体内蕴结的湿热外出,确为治湿热积滞痢疾的要药,可单用,如《素问病机气宜保命集》。 曾见过某老师分享的一个单用大黄治疗泻利的案例,因为是网诊四诊不全,为安全起见,用一半生大黄、一半大黄炭,(导泻湿热与化瘀止血止泻双管齐下),获得了不错的效果。 有三个常用于治疗湿热积滞痢疾偏于实证的古方,里面都有大黄:[枳实导滯丸](《內外伤辨感论》)、[木香导滯丸](《松崖医径》)、和[木香檳榔丸](《儒门事亲》)。 [枳实导滯丸]《内外伤辨惑论》 [木香导滯丸](《松崖医径》)是在[枳实导滯丸]中加入理气行滞的木香(9克),槟榔(12克)而成。适用于湿热积滞成痢,里急后重和脘腹痞胀较重的患者。 〖木香檳榔丸〗《儒门事亲》 |
杏林兄分析得透彻。 的确,治痢宜并关照少阳枢机之滞,阳明湿热之毒,太阴虚寒之湿。法则升降开合,补泻通固。而关键在“通”,涤浊务尽,免遗隐患。故治痢非唯以“止痢”为功。 我治痢疾,必用大黄,直至粘液脓性便或脓血便不再排出为止。 |
===原书记载的另一例[乌梅丸]治“湿热痢”偏虚寒证验案及作者按语=== 乔xx,男,48岁。农民。秋季患下痢,延至第二年春天未愈,服过不少中、西药品,时轻时重。曾两度住医院治疗,住院期间诸证好转,但出院 不久即复发如前。日下脓血便三、四次至十多次,其中杂有未化之完谷,腹痛绕脐,有轻微的里急后重。三个月以来饮食渐减,特别是近半个月胃纳更差,有时竟日 仅勉强进食二、三两,间作食后呕吐,不欲饮水,精神不振,卧床不起。脉迟而弱,舌淡少苔,手足不温。证属脾胃阳虚,运化无权,又兼湿热久留肠道而不去,为 寒热错杂之证,试投以乌梅丸料加减治之。 |
本帖最后由 梦回杏林 于 2020-6-9 19:31 编辑 黄和中西医结合 发表于 2020-6-9 00:25 黄兄考虑全面,学习了。 患者得此较重的湿热痢疾,说明其饮食不节、湿热体质有些年头了。 但为何前些年不发病,而近两年才发病,近一月才加重出现呕吐纳减,是因其长期热盛耗气、湿重伤阳,以及随着年纪增长,阳气渐衰而使机体正邪平衡的状态被打破所致,确已“兼及少阴”,宜合用附子剂。 患者腹胀满痛的症状较重,并且出现了呕吐,脉沉而涩,提示“气滞、血瘀、湿阻”是其主要的病机。 而少阳主枢机、司开合,这些显著症状及其主要病机与其少阳枢机不利有很大的关系,疏通少阳透达表里对解除这些症状和病机有关键性的作用,所以我也认为宜选用柴胡剂,还可酌加祛风解痉升阳散湿的药。 |
本帖最后由 黄和中西医结合 于 2020-6-9 00:33 编辑 此案例病在少阳、阳明、太阴,兼及少阴,证属饮停气滞阳虚,寒热虚实兼夹,宜真武汤、大柴胡汤、排脓散、达原饮加减: 炮附子、生白术、茯苓、赤芍、干姜、柴胡、黄芩、半夏、枳实、生大黄、桔梗、厚朴、草果、甘草、生姜。 |
本帖最后由 梦回杏林 于 2020-6-8 17:07 编辑 [乌梅丸]本为“蛔厥”所立,“又主久利”是其“拓展运用”。 蛔虫遇酸则静,遇苦则下,所以[乌梅丸]要用大剂量极酸的“醋渍乌梅”为君、极苦的黄连为臣,再配少量“辛热麻辣”的“附子、细辛、蜀椒”为佐,以使蛔虫中毒麻痹,随大便排出,实现其安蛔驱蛔之效。 当今中医临床上对[乌梅丸]的运用,很少看到有按原方比例投药的案例,大都是将黄连黄柏的用量大幅减少,而加大苦寒药比例的案例更是几乎没有。 不知道是现在医患都太怕虚寒了,还是《伤寒论》中的这种证候(寒热错杂证:上热占到七八分,下寒只有两三分)在当今临床上已经极为罕见了。 |
[驻车丸](《千金要方》原文) 治大冷洞痢肠滑,下赤白如鱼脑,日夜无度,腹痛不可忍者方。 黄连(六两) 干姜(二两) 当归 阿胶(各三两) 上四味为末,以大醋八合烊胶和之,并手丸如大豆,候干。大人饮服三十丸,小儿以意量减,日三。 [驻车丸](《中国药典》) 处方:黄连360g 炮姜120g 当归180g 阿胶180g 性状:为黄褐色的水丸;气微香,味苦、微辛。 炮制:以上四味,粉碎成细粉,过筛,混匀,用醋60ml加适量的水泛丸,干燥,即得。 功能:主治滋阴,止痢。用于久痢伤阴,赤痢腹痛,里急后重,休息痢。 用法用量:口服,一次6~9g,一日3次。 注意:湿热积滞、痢疾初起者忌服。 规格:每50丸重3g。 贮藏:密闭,防潮。 摘录:《中国药典》 |
===个人对此案核心病机、失败原因、用药方向的分析思考=== 此案除了“肠道湿热”和“脾胃虚损”之外,还有两个突出的病机:“气滞湿阻”及“血瘀血虚”,因为患者里急后重虽然已不明显,但腹满而痛,纳减偶吐,脉沉而涩。 [乌梅丸]以酸敛的乌梅、苦降的黄连为主药,不利于祛风除湿、化瘀导滞,再加上赵师处方时大幅减少了清热燥湿药黄连的剂量,导致患者用药之后肠胃湿热和气滞血瘀加重,使诸证不减反增、腹胀满痛更剧。 该患者“腹胀满痛”的症状突出,湿热积滞瘀阻较重,我的治法和用药思路是:“袪风除湿、行气导滞、化瘀养正、清燥厚肠”。方选:[四逆散]合[驻车丸]加防风、木香、槟榔、三七粉: 柴胡6克、白芍6克、枳壳6克、炙甘草6克;黄连12克、干姜4克、当归6克、阿胶6克(烊化);防风9克、木香6克、槟榔6克、三七粉6克(分冲)。 |
本帖最后由 梦回杏林 于 2020-6-8 13:51 编辑 haha 发表于 2020-6-8 12:13 有道理,以湿热为主要病机的泄泻,属于实证,当行气导滞,泻利湿热,通因通用。 “湿温(湿热)病泻以大便干为度,伤寒阳明燥实下以便稀为度”,排泄湿热,与其出路,邪去病才能好。 [乌梅丸]以“酸涩收敛”的“醋渍乌梅”为君,不利于导滞排邪,“苦降寒燥”的“黄连”为臣,不利于升阳行气。 如果再把黄连的用量改得很小,温热药的比例就会变大,就反而会加剧热邪内郁,对于湿热积滞为主的症候更不适宜了。 |
应该合用小承气汤导滞,乌梅酸涩应少用。个人感觉乌梅丸的腹泻当为慢性清稀脓血稍有但不明显者。 |
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