andy兄好医案，学习了！
透过复杂现象，直切病证本质，冷静，高明。尤其令人敬佩的，是医者仁心、思维细密周全，这是临床医生难能可贵的优秀品质和思维技能。

月下听风 发表于 2020-5-4 15:13
拜读医案，真是酣畅淋漓，不过有几点想请教楼主。

患者因为产时大汗出以后，感受外邪，发热恶寒，我们是不 ...

可能有效，但是大青龙合白虎汤单独使用估计不行，估计还要加强补血活血。另外，文中写了脉象，滑数，重按有底力。

李峰松 发表于 2020-5-4 14:31
这个是柴胡证兼阴虚，小柴胡汤合六味地黄汤。

小柴胡汤合六味地黄丸是完全不正确的，患者服用过小柴胡汤合三物黄芩汤一星期无效。之前更服过多种汤剂也是完全无效。请看完全文。我写的已经是非常详细了。

拜读医案，真是酣畅淋漓，不过有几点想请教楼主。

患者因为产时大汗出以后，感受外邪，发热恶寒，我们是不是可以定为太阳病？

而口渴甚，加上舌黄腻，大便溏，是否可以定为阳明里热？

脉象好像没有提到，综合我是不是可以诊断为：太阳阳明合病。

如果我们用大青龙汤会如何？加大生石膏的量，如何口渴特别明显，能不能大青龙合白虎加人参汤

请大家指导

这个是柴胡证兼阴虚，小柴胡汤合六味地黄汤。

医案很好，处方有点看不明白，电脑这种格式不习惯，看不明白每副药剂量。谢谢

pk2002b 发表于 2020-5-1 19:11
治脱发用的是哪些药？

四物汤加补骨脂合葛根汤加川芎

治脱发用的是哪些药？

andy 发表于 2020-5-1 10:27
本文2019年11月6日全文首发于https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzUxODczODY1OQ==&mid=2247484278&idx=1&sn ...

任老师具备成为大医的品质！如果医生都能像您一样，何来目前紧张的医患矛盾。

本文2019年11月6日全文首发于https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzUxODczODY1OQ==&mid=2247484278&idx=1&sn=8b24e85d3bfe1fe136e33b798a5214de&chksm=f98504facef28decff64210857651382628dcf2d0abdc57b459e1017977f530b4b68b7ebf55b&token=1355656273&lang=zh_CN#rd请微信扫一扫识别下图的二维码，有更多经方验案供您欣赏、指正，谢谢。

此后于2019年4月3日，也就是患者痊愈后的五个月和我联系，说自从发热痊愈之后，没再复发过，脱发的症状也好了。此后有该患者的亲友从上高县来找我看诊时告诉我，该患者健康情况很好，两口子为了填上辗转多家医院看病拉下的窟窿，抛家舍业在浙江的建筑工地上打工。

听到该患者亲友的话，我回忆起李白的一首诗：

长安一片月，万户捣衣声。

秋风吹不尽，总是玉关情。

何日平胡虏，良人罢远征。

   ——子夜吴歌·秋歌

是啊，何日人们都能生活富足，不需要抛家舍业背井离乡去外地打工，能享受到本该就有的天伦之乐啊。

后记：今天我整理此文时，和患者的老公联系了一下，他告诉我：

任玉玺写于2019年11月5日，南昌

【声明】本文发布的药方只供中医药交流和经方教学，如若服用，需经执业中医师开具处方，切勿自行照方服用。

患者把上面的检查报告都拍照发给我，还反复问我这些结果能否排除白血病或者再障等恶性病，我只能答复以目前她所有的检查结果，不能证明患者有白血病或者再障等血液病。患者发热痊愈之后服完复诊的10剂药，就没再来看诊。

结果在当年的12月29日，也就是患者的发热经我治疗痊愈后的一个半月，患者老公联系我说，患者开始大量掉头发，一梳头就掉很多——果然不出我所料。然后患者就来复诊，经我开具养血生发的方剂，脱发停止。这次来是第三次复诊，当时有学生跟诊，给我和患者夫妇拍下了下图这张合影以作留念。请注意观察，该患者就是典型的麻黄体质。

此次复诊处方麻黄增加到每天15g；合白虎汤，是考虑到患者每次发热之前仍有后背恶寒的症状，且患者还有口干口渴。我同时还合用了黄煌老师的经验退热方（柴胡黄芩连翘甘草）。

该患者服用复诊处方的第五天后，病情逐渐缓解到每天半夜时分短时间恶寒发热一小时许，11月16日即开始不再发热。患者讲，最后一次发热是11月15日夜间十一二点时的发热，短时间内热度比前几天还高一些，然后出了一身透汗，第二天（11月17日）恶寒、发热、汗出就统统不再发生了。

患者夫妇一直和我保持微信联系，曾问我：不再发烧后，要不要继续服药？我建议患者把剩下的药服完。而且我向患者说明，她的发热既然经我开具中药处方服用后好了，就证明了我判断她是由于分娩大量出血导致的体温调节中枢紊乱，才造成的功能性发热，这个病情判断和分析很可能是正确的，最好继续复诊，服用以补益气血为主的中药。我怕万一下丘脑缺血无法得到彻底的治愈，影响到垂体仍然缺血，如果治疗上不乘胜追击，万一导致继发迟发的席汉氏综合征，比如出现大量的脱发以及其它更严重的症状，就太不值得了。他们夫妇当时不以为然，没有再继续服药。复诊的方药服完，此时患者的老公接到湘雅医院的电话，说检查结果已经全部出来，让去取结果和复诊。患者的老公于是在11月21日去湘雅医院拿结果。她在湘雅医院的复诊病历和检查结果如下。下图为在湘雅医院复诊的病历，标红处为：“已四天无发热，当地予中药治疗”。

七天后（2018年11月10日），患者来找我复诊时诉说，服药后每天的发热都往后推迟，原来是下午一点左右开始恶寒发热，从服用我开的中药开始，恶寒发热逐日推迟半小时到一小时，发热时长也在逐日缩短，而且服用我开的中药七天，每天的发热的温度都在逐渐降低，服药前最高能发热到40℃，服药后最高只发热到38.5℃。11月10日复诊时还诉说，昨天发热已经推迟到夜间九点钟开始发作，热度不高，发热时长也短，半夜汗出热退。还诉说如果把每天的颗粒剂一次性服完，就会明显腹泻（腹泻时稍有腹痛），如果分两次服药，就不会明显腹泻。

既然初诊方药这么有效，就证明了我的判断是正确的，该患者复诊时除了发热，仍有口干口渴，舌淡胖苔黄腻，脉沉缓无力，于是我开复诊处方如下10剂，每日一剂，下图为处方的七日总量，共四百多元，仍然每天一剂，分两次，早饭后和午睡后各服用一次，睡前勿服。并嘱咐患者加强营养。下图为复诊开具的十剂药的总剂量。

我随即开出下图所示的处方：葛根芩连汤合甘露消毒丹合葛根汤合白虎汤加减。

图中所示为处方的七日总量，共三百多元，我嘱咐患者每天一剂，300毫升开水冲溶，分两次，早饭后和午饭后各服用一次。为什么不是晚上服药而是午饭后服药呢，因为怕万一服药后导致腹泻，晚饭后服药夜间腹泻会不方便。

我的辨治思路是这样的：患者为典型的麻黄体质，体型中等稍显胖壮，她的皮肤看起来比较粗糙，且上半身肩宽胸阔，此为典型的葛根汤体质。虽然合用葛根汤，因为患者体型不瘦所以去桂枝，大便不干所以去芍药，麻黄可以扩张血管，葛根可以在不增高血压的基础上增加脑供血，所以葛根用至30g，麻黄至10g；但是患者还诉说发热期间口干渴，且大便稀、小便黄，舌红苔黄腻，所以用葛根芩连汤清解里热。

患者虽然每天发热包括初诊找我看诊时仍在发热，但是除了发热没有其它难以忍受的特殊痛苦，所以我考虑该患者原始病因属于下丘脑缺血和（或）延髓缺血（当时如果能给患者做个功能磁共振即fMRI检查，判断一下她发热时脑血流的改变，估计对明确诊断能有所帮助）导致的功能失调性发热，因此处方中改善脑供血的麻黄和葛根可以理解为君药，初诊处方二药的量即较为重用。

那为何又合用甘露消毒丹呢？因为患者长期发热且胸闷恶心舌红苔腻，此症很符合湿温发热，这很可能是因为患者过去的两个月来在医院治疗时，长期大量输注抗生素等药造成了菌群失调，所以合用甘露消毒丹调治湿温发热亦为对证之治；方中用知母是滋阴退热，也包含在白虎汤中能治疗发热背恶寒；该处方中的麻黄、生石膏亦含有大青龙汤之意；用少量生大黄（每天仅用3g，且分两次服用）是为釜底抽薪协助退热。

初诊开了个这样的方，最最关键是因为，患者发热两个月来，先后辗转经过四家医院的治疗，上高县人民医院，上高县中医院，南昌大学一附院，南昌市第九医院，不仅做了多种多样的检查，花费巨大（患者自述仅在前三家医院就花费了四万余元），而且中西药物备尝，身心疲惫至极。患者夫妻讲，她在之前看病的前三家医院，在西医诊治的同时，都给她进行了中药治疗，她吃了好多次中药了，几乎都没有什么效果。我想，如果这次我给她用中药看不好，她很可能会对中药彻底失望，再也不愿接受中药治疗了。

虽然我心有定见，她极有可能是因为分娩大出血导致脑缺血引发体温调定点功能失调导致的长期发热，但是我也不敢百分之百保证，对她这样叠经四家医院都没治好的疑难病的辨证用药我能一击必中，所以对于事后诸葛亮般认为的只开葛根麻黄两味药就能把她治好，说实话给该患者初诊时我心里是没有百分之百的把握的。所以我为了一定达到有效，使她的病情服用我开的中药后就能有明显改善，我就开了这一个面面俱到的处方，至少保证一定能见效，这样她才不会对中药失望，才能坚持中药治疗直至最终治愈。而且，我给她开具的是中药浓缩颗粒剂，这种颗粒剂虽然稍微贵一些，但都是大厂生产的，质量很好而且稳定，只要用药准了疗效一定很可靠。用颗粒剂，我就不必担心药材质量的问题。

该患者虽然找我看诊了，每天吃上了我开的中药，但是回到家乡后，有亲属说她很像血液病，劝她最好去湘雅医院去看看，排除一下白血病、再障等血液病。夫妻二人越想越怕，于是二人于11月6日又去了长沙湘雅医院看病，真是病急乱投医，去看了专家门诊，挂了血液病专家陈方平院长的号，等到第二天（11月7日）才轮到做了以下各种门诊检查，然后被告知回家等结果，因为她的结果检查当天没有全部出来，湘雅医院并没有给予任何治疗。她在此期间一直坚持每天服用我开的颗粒剂中药。下图为患者在湘雅医院初诊的门诊病历。