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标题: 小青龙汤治疗失眠，高血压病 [打印本页]

作者: 海豹飞船 时间: 2018-5-1 14:24
标题: 小青龙汤治疗失眠，高血压病
患者是我岳母。60岁。年轻时候因为疾病，三素没少用。大约从七八年前，开始失眠。最近四五年高血压。失眠症状是每天晚上到半夜就醒了，辗转反侧咋躺都难受。脑门不舒服，闷痛不清亮。高血压总在劳累，着急上火时发作。最近两年，人多就发作。面色偏黑。舌苔白。胃口不好，不爱消化。脉（整体）左手沉紧，右手浮紧。询问后背寒热，她说后背怕凉，尤其背心一块儿，总得拔火罐。这应当是外感伤寒多年表证未解，心下停留水饮。煮小青龙汤，一两按3g。
服后心跳加快，很不舒服。转用苓甘五味姜辛化饮。每日关注渴否。两剂后，剧烈呕吐。伤寒论曰:呕者复纳半夏以去其水。急煎小半夏汤，一个小时后呕吐终于停止。并主动进食。
饭后头晕，躺下休息。自觉难受。测得血压高压170左右。面红面热。寸关脉如潮涌，而两尺皆虚。肾苦燥，食辛以润之，细辛开泄肾气，应为细辛引动冲气。急煎桂苓五味甘草汤一剂。
次日一早血压下降到正常水平。
原来她属于下虚之人。虚像为邪实所掩盖。询问小腹是否有疼痛，得知二十多年经常痛，最近一年不大痛。小青龙汤，苓甘五味姜辛暂时不能再用。转用小建中汤五剂。效果不错。胃口好许多。自觉小腹暖暖的。血压稳定在正常水平。但脉象又表现为表证携带水饮的脉象。知非小青龙汤不可。
伤寒论小青龙汤加减法中，下焦蓄水小便不利少腹满，去麻黄，加茯苓，仿其意，用于下虚之人，去麻黄，加茯苓12g，四剂。睡眠终于改善。不再辗转反侧。即使夜半醒来，也能再睡着了。脉象和缓，脉紧已去，两尺仍虚。继用小建中汤10剂以善后。
一个月了，血压正常，睡眠较好。我很高兴。
这个小青龙汤证没有主证咳嗽，这是比较让我困惑的。
这个案例让我意识到以前忽略伤寒论中加减法是错误的。
这个案例让我知道有一种顽固的高血压是因为下虚，冲气易动引起的。
这个案例是我自学伤寒以来，收获最多的。分享给爱好的同道中人。感谢大家分享的案例让我获益匪浅。

作者: 海豹飞船 时间: 2018-5-1 14:27
补充:去麻黄加茯苓的小青龙汤，服用到第三剂出现了大量排尿。总也去厕所。

作者: 罗罗育儿 时间: 2018-5-1 16:03
很精彩，慢慢消化。

一个问题，服小青龙汤，呕吐，是不是中病反应呢？因小青龙本身就有半夏？

作者: 海豹飞船 时间: 2018-5-1 16:15

罗罗育儿发表于 2018-5-1 16:03
很精彩，慢慢消化。

一个问题，服小青龙汤，呕吐，是不是中病反应呢？因小青龙本身就有半夏？

感谢兄台支持。小青龙带麻黄的就喝了一剂。因为心慌心动加速，改喝苓甘五味姜辛。没加半夏。呕吐应该是中病。因为这个药没有催吐作用。后来用小青龙去麻黄加茯苓是因为表证仍然未解。直到抛弃对加减法的成见，我才找到好的治疗方案。以前一听青龙，直接反应非麻黄不可。然而事实并非如此。

作者: 罗罗育儿 时间: 2018-5-1 16:38
有理。也可以尝试炙麻绒，另外先熬去沫。

的确，青龙去麻黄，容易让人有失落感。正经方的加减，是需要重视的地方。你岳母表症不明显，确实可以去麻黄见效。

作者: 小可之医门 时间: 2018-5-1 21:32
高手，学学习

作者: rst39583 时间: 2018-5-1 21:51
小青龙去麻黄加伏苓，经验分享

作者: 一阳 时间: 2018-5-2 19:48
谈学习体会，虚人外感建其中，先温里后发表，都是在重视人阳气充足的基础上再发散。阳气不足，采取的错气，开源节流。建中，温里为来源。减少发散药为节流。桂枝，麻黄，细辛都是发散阳气的药。现在本虚，阳不足，大河水本浅，然后用桂枝麻黄细相当于没有节制的抽水，则身体不堪重负。
我记得叶天士对小青龙麻黄细辛加减之法很有经验，于是网上搜索，看到了不知是谁写的，简直和楼主的经验教训一模一样，贴出来供大家学习。
小青龙汤去麻辛法历代医家中，不乏善用经方者。若论活用经方，真正做到“圆机活法”者，清代医家叶天士当为其中之一。　　历代医家中，不乏善用经方者。若论活用经方，真正做到“圆机活法”者，清代医家叶天士当为其中之一。当代医家程门雪曾有一句中肯的评语：“天士为善用经方之法者，历来诸家之用经方，当以此翁为最善于化裁。” 　　在叶天士医案中，常有“小青龙汤去细辛”、“小青龙汤去麻黄”之用法，于是后世医者总结叶天士用小青龙汤通常麻黄与细辛不并用。而对笔者临证影响较大的是叶天士用小青龙汤去麻黄、细辛且合肾气丸的用法。　　《临证指南医案·痰饮》：“顾，饮邪泛滥，喘嗽，督损头垂，身动喘甚，食则脘中痞闷，卧则喘咳不得息。肺主出气，肾主纳气，二脏失司，出纳失职。议用早进肾气丸三钱，以纳少阴，晚用小青龙法，涤饮以通太阳经腑。此皆圣人内饮治法，与乱投腻补有间矣。小青龙去麻、辛、甘、芍，加茯苓、杏仁、大枣。” 　　《三家医案合刻·叶天士医案》：“脉右弦左濡，秋凉宿饮，上泛咳呛，入夜着枕欲寐，气冲胃脘，心悸震动，必欲起坐。仲景论脉篇，弦为饮，背寒为饮，当治饮，不当治咳。饮属阴邪，乘暮夜窃发，《金匮》法中，每以通阳涤饮，与世俗仅以肺药疏降迥异，用小青龙减麻、辛法。桂枝、五味子、干姜、茯苓、白芍、炙草、半夏。丸方：八味去附，加沉香。” 　　读这两则医案，我们读不出表邪，读到的主要是正虚。试想，现实中的类似患者就医，能有多少医者想到用小青龙汤？即使试用小青龙汤（辨不出证而凭感觉试用），如加减不当，会出现什么结果？　　案中提到了当时庸医之通病：面对此类患者，或“乱投腻补”，或“以肺药疏降”。此弊至今仍可见到。　　案中症状表现既重且杂（尤其第一案），基本病机当为下元亏虚，寒饮泛滥。治疗取用小青龙汤合肾气丸通阳涤饮、温补下元。小青龙汤通阳涤饮，故不取麻黄、细辛之表散，而用桂枝，加用茯苓，有治疗饮邪之苓桂术甘汤方和五苓散方中用茯苓、桂枝意。下虚明显，本为小青龙汤的使用禁忌。但去麻黄、细辛之发越，合肾气丸之补益，则无损下元、动冲气之弊。　　笔者临证治疗哮证，每取小青龙汤通阳涤饮之功而久服。通常不去麻黄、细辛（使用小量），根据正虚与邪实的对比，逐渐加用补益之品。一般先加附子温振阳气，继加人参温补元气，渐加补骨脂、菟丝子等温补肾阳，后期始加熟地黄填补下元。

作者: 海豹飞船 时间: 2018-5-2 20:25

一阳发表于 2018-5-2 19:48
谈学习体会，虚人外感建其中，先温里后发表，都是在重视人阳气充足的基础上再发散。阳气不足，采取的错气， ...

叶天士真正的功力其实不在温病，而在经方运用的出神入化。记得黄师在临症指南医案上有一番苦功。感谢兄台找到的文章让我深化认识。还有，让我想起了此案一个细节。就是服用小青龙去麻黄加茯苓的第三天，大量排尿之后，岳母出现了暂时性严重听力下降，我赶紧把六味地黄丸翻出来给她吃，第二天早上好了。若早看到这个文章，配合服用肾气丸，当不会发生这个意外情况。

作者: 一阳 时间: 2018-5-2 20:54
听力下降为什么吃六味地黄丸？不过这种情况请看
75、未持脉时。病人手叉自冒心。师因教试令咳而不咳者。此必两耳聋无闻也。所以然者。以重发汗虚。故如此。发汗后。饮水多必喘。以水灌之亦喘。
呵呵，简直神来之症啊！你岳母是发散兼利尿，仲圣医案是重发汗，异曲同工啊！是不是该用桂枝甘草剂？

作者: syzr 时间: 2018-5-2 21:42
医案和讨论都很精彩! 谢谢分享，学习了。

作者: 海豹飞船 时间: 2018-5-3 07:42

一阳发表于 2018-5-2 20:54
听力下降为什么吃六味地黄丸？不过这种情况请看
75、未持脉时。病人手叉自冒心。师因教试令咳而不咳者。此 ...

吃六味地黄丸的考虑，是原本年老下虚，又用青龙汤激发肾气治病，出现听力下降，应是肾精不够用了。所以以六味地黄丸稍固之。由于除此之外无其他不适，桂枝甘草汤证有叉手自冒心心下悸欲得按，所以我感觉值得商榷。我还没有遇到过桂枝甘草汤证，说不好。

作者: 海豹飞船 时间: 2018-5-3 07:50

一阳发表于 2018-5-2 20:54
听力下降为什么吃六味地黄丸？不过这种情况请看
75、未持脉时。病人手叉自冒心。师因教试令咳而不咳者。此 ...

此案还有一个细节此前忘写了。就是用苓甘五味姜辛时，觉得三两五味子太多，减半使用，不知与剧烈呕吐是否有关。再以后没敢减半，姜辛夏味都等量使用。

作者: 海豹飞船 时间: 2018-5-3 07:52

syzr 发表于 2018-5-2 21:42
医案和讨论都很精彩! 谢谢分享，学习了。

惭愧惭愧。青龙难驭，至此方知。

作者: 一阳 时间: 2018-5-3 13:25
能做到圆机活法，那就是绝顶高手了。海豹飞船老师能做到切中要害，方随证转已经是高手了，期待更多的精彩医案。

作者: liangxiong 时间: 2020-5-10 00:22
小青龙去麻辛，为桂枝汤加茯苓半夏，去水饮小便解。

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