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标题: 说说“但见一证便是” [打印本页]

作者: 李国栋 时间: 2010-3-9 21:14
标题: 说说“但见一证便是”
明病机“但见一证便是”

“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”这句《伤寒论》中的名言，学经方者普遍都知，但是知道这句话之实际意义的人，可能还不是很普遍。为什么这样说呢？因为初学经方者，一般都认为这是专指小柴胡汤说的。是这样吗？别的方剂之应用，就不是“但见一证便是，不必悉具”吗？我们试举例：
一、桂枝汤证
桂枝汤证的证状是：头痛、发热、汗出、恶风、脉浮缓，肢体疼痛，鼻鸣干呕等，是要见到所有这些证状才可以应用桂枝汤吗？只要是接触临床的人，就知道，临床上应用桂枝汤方，不可能要见到所有桂枝汤证的证状才去应用桂枝汤方，实际上临床常见的患有桂枝汤证的病人，很少有这些证状同时具备的。就像小柴胡汤证一样，临床常见的小柴胡汤证患者，往往是只具有“胸胁苦满、往来寒热、嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”四种证状其中的一两种证状，如嘿嘿不欲饮食并目眩，胸胁苦满并咽干，往来寒热并脉弦紧，心烦喜呕并口苦等，而四种证状同时出现的并不多见。
桂枝汤证也是一样，临床常见的是发热、自汗出、脉浮弱，具有这3种证状者，用桂枝汤必无错。有的人只有自汗出，其它什么症状都没有，就是说，除了自汗出以外，没有发热、没有头痛、没有恶风、没有鼻鸣、没有干呕，饮食、二便、睡眠等均尚可，只有在一天中的某时出现自汗出，用桂枝汤也无错，必有效。
二、麻黄汤证
麻黄汤的证状是：发热、恶寒、头痛、体痛、骨节疼痛，呕逆、脉浮紧，无汗而喘等，临床也不多见这一系列证状同时出现的麻黄汤证患者。而常见的就是发热、恶寒、头痛、无汗、脉浮紧。只要具有发热、恶寒、头痛、无汗、脉浮紧，这些证状，就可以应用麻黄汤。而还有常见的就是，只有发热、无汗，头也不痛、项也不强、脉也不紧、身也不疼、也不恶寒、也无喘满，饮食、二遍均尚可，只有发热、脉浮，也可以应用麻黄汤，必有效。
桂枝汤的应用原则就是发热或无热、自汗出而无余证者。麻黄汤的应用原则就是发热、无汗、脉浮而无余证者。这就是“但见一证便是，不必悉具。”
小柴胡汤、桂枝汤、麻黄汤，以及其它所有的汤方，都适用“但见一证便是，不必悉具”的要领。如临证若见“自利清水，色纯青”一证，就可以应用大承气汤。自利清水，色纯青，反应了里部实热积滞的病机。若是里部虚寒，不能腐熟水谷，当为下利清谷，而绝不会自利清水。下利清谷者量多，粪便里夹杂有没有消化的食物；自利清水者量少，粪便清稀如水而不夹杂有食物。
附带温习几条《伤寒论》原文：
“265．伤寒，脉弦细、头痛发热者，属少阳。…”伤寒，脉见弦细者，此为邪郁少阳，法当与小柴胡汤。
“37．太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。”脉弦细与脉浮细为类似脉，脉弦与脉浮均为阳气有余之脉。脉细者，或为血虚，或为阳郁，弦细与浮细脉，均有阳郁之嫌，脉浮细兼见胸满胁痛者，病位已明，故与小柴胡汤。脉但浮者，是说脉象只浮而不细亦不弦，也没有胸满胁痛等里证，当然也无汗，为实邪在表，故与麻黄汤。
“51．脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。52．脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。”以前读到此2条，总以为是简文，是把麻黄汤证的其它证状省略了。“232．脉但浮，无余证者，与麻黄汤。”后来临证多了，才明白51、52、53等3条，与265、37条是同义。
“54．病人脏无他病，时发热、自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”病人只有自汗出，而无其它见证者，是桂枝汤证的病机。
“57．伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。”伤寒用麻黄汤发汗，病已解除了，半日许又出现烦热，脉浮数者，浮为卫气强而邪气在表之征，数为阴气不足虚热之象，虽然无汗，也不宜再用麻黄汤发汗，因为烦热为营血不足之虚热的表现，此为桂枝汤证“荣弱卫强”的病机，故宜用桂枝汤。

作者: 李尚中 时间: 2010-3-9 21:39
楼主对伤寒的领悟透彻。顶起！

作者: IOGU 时间: 2010-3-9 22:15
一點淺見簡單來說麻黃湯証為太陽中風無汗表証  而桂枝湯為太陽傷寒表証之方
中風可傳變至傷寒  或溫病
但是臨床經驗豐富的人就知道其實有時候感冒表証  在問診時問汗出與否是不容易問清楚的
所以我覺得若是是但見一證用於臨床  應該要有個相對性  比如說患者若出現惡寒症狀  那麼見此一證
可以知道大概是在中風或傷寒證跑  但證據不全的情況下  當輔以脈浮  若是表証出現表脈當然大膽用藥則無錯
所以我認為桂枝湯與傷寒的應用原則應該是惡寒不悪寒  當然汗出與否決定桂枝與麻黃方的選擇
但再這環節上  只要捏准了一個發汗即可  換句話說  其實麻黃湯証亦有桂枝  所以在臨床使用上可以更靈活一些
所以絕不可以因為只有发热、无汗，头也不痛、项也不强、脉也不紧、身也不疼、也不恶寒、也无喘满，饮食、二遍均尚可，只有发热、无汗，就用麻黄汤
若不悪寒  但發熱無汗臨床上可能要考慮到三陽風溫表証的白虎湯或是麻杏石甘湯

作者: 李国栋 时间: 2010-3-9 22:52
“簡單來說 麻黃湯証為太陽中風無汗表証 而桂枝湯為太陽傷寒表証之方”。您是不是不小心弄错了呢？
“若不悪寒 但發熱無汗臨床上可能要考慮到三陽風溫表証的白虎湯或是麻杏石甘湯”。白虎汤和麻杏甘石汤的主要证状都有汗出。

临证是最好的老师，就像人们识别生人一样，你没有见过这个人，给你描述的形象再多，第一次见了面，你也不一定能认得出来。如果朝夕相处，就算是双胞胎、多胞胎，你只要听到说话的声音，不用看见人，也能够分辨出谁是谁来。关键是注意不同点。往往不同点，就在一点上。

感谢您参与讨论！

作者: IOGU 时间: 2010-3-9 23:27
麻黃湯証為太陽中風無汗表証而桂枝湯為太陽傷寒汗出表証之方您的疑問可能是在於傷寒論的(2)(3)條文但是參考(35)(13)和兩方服法啜粥的比較可知(2)(3)條的條文的中風與傷寒當存疑

至於剛剛您說的沒錯風溫當有汗出是我筆誤謝謝你的建議我會在臨床上去更留心
希望能把經方用的更靈活

作者: 顾志君 时间: 2010-3-9 23:42
但见一证而判断用某个方证往往有他一定的的体质基础，比如桂枝体质的人出现了桂枝汤证中的某一症状，即可基本判断为桂枝汤证，因此学好体质学说，尤其是黄师所提倡的的经方体质学说益发显得尤为重要。

作者: 李国栋 时间: 2010-3-10 07:02

“265．伤寒，脉弦细、头痛发热者，属少阳。…”伤寒，脉见弦细者，此为邪郁少阳，法当与小柴胡汤。
“37．太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。”脉弦细与脉浮细为类似脉，脉弦与脉浮均为阳气有余之脉。脉细者，或为血虚，或为阳郁，弦细与浮细脉，均有阳郁之嫌，脉浮细兼见胸满胁痛者，病位已明，故与小柴胡汤。脉但浮者，是说脉象只浮而不细亦不弦，也没有胸满胁痛等里证，当然也无汗，为邪气在表，故与麻黄汤。

“51．脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。52．脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。”以前读到此2条，总以为是简文，是把麻黄汤证的其它证状省略了。“232．脉但浮，无余证者，与麻黄汤。”后来临证多了，才明白51、52、53等3条，与265、37条是同义。
“54．病人脏无他病，时发热、自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”病人只有自汗出，而无其它见证者，是桂枝汤证的病机。
“57．伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。”伤寒用麻黄汤发汗，病已解除了，半日许又出现烦热，脉浮数者，浮为卫气强而邪气在表之征，数为阴气不足虚热之象，虽然无汗，也不宜再用麻黄汤发汗，因为烦热为营血不足之虚热的表现，此为桂枝汤证卫强营弱的病机，故宜用桂枝汤。

作者: 蓝天空 时间: 2010-3-10 07:58
我系初学。个人认为仲景原文不易延伸。因为伤寒论大部分是简文。比如脉浮者可用麻黄汤。如果只有脉浮，就用麻黄汤可能是错误。关于柴胡证，还是以胡老之说为好。有学者认为柴胡证都具备的情况确实不多。

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