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标题:
2009经方医案研讨会(徐汝奇)医案点评
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作者:
刘西强
时间:
2009-11-6 21:12
标题:
2009经方医案研讨会(徐汝奇)医案点评
经方医案五则
徐汝奇
(江西省秦和县澄江镇西门村卫生所)
1、奔豚汤治奔豚气
戴某某,女,
36
岁,住文田开发区。
2009
年
8
月
28
日诊:诉感觉一股气从腹中直冲咽喉,咽中如物梗阻,脘腹饱胀,欲吐,饮食尚可,大小便如常。咽喉色无明显异常。脉左寸细弦,关尺沉细,右寸关细稍滑、尺沉细,舌淡润,苔白。
甘草
20
g
,桂枝
20g
,当归
20
g
,法半夏
30
g
,黄芩
15
g
,葛根
50
g
,白芍
20
g
,生姜
30
g
,厚朴
15g
,
五剂
2009
年
9
月
3
日早上来电诉咽中梗阻现象已除。
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辨证思路:《金匮要
略·
奔豚气病脉证治第八》篇:“师曰:病奔豚,有吐脓,有惊怖,有火邪,此四部病,皆从惊发得之。”又,“师曰:奔豚病,从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止,皆从惊恐得之。”提示该病的主要病因与惊吓有关。该患者素来胆小,性情多虑,有眩晕旧疾,检查为脑动脉血管痉挛,此次病发主诉“一股气从腹中直冲咽喉,咽中如物梗阻,脘腹饱胀,欲吐”,与经文描述甚合,故诊为奔豚气。从相关经文所见,奔豚气的发作有病发部位的不同,分别有“气上冲胸”、“气从少腹上冲心”、“脐下悸者,欲做奔豚”的细分,主以奔豚汤,桂枝加桂汤,茯苓桂枝甘草大枣汤。据方证分析,奔豚汤证由性情忧郁,郁久化热生痰,痰瘀互结,所以脉见左寸细弦,关尺沉细,右寸关细稍滑、尺沉细,故治以疏肝泄热,豁痰通络,降逆平冲。桂枝加桂汤证由心阳虚衰,阴寒上冲所致,所以重用桂枝,温通心阳,平降逆气。茯苓桂枝甘草大枣汤证由阳气不足,水饮内动所致,故重用茯苓、桂枝,温阳化气,降逆平冲。
患者所患的奔豚气乃从少腹上冲咽喉,所以取用奔豚汤原方。甘李根白皮为蔷薇科植物李根皮的韧皮部,《别录》谓其大寒,主消渴,止心烦,逆奔气,但一时无药源,患者感觉腹胀,所以改加厚朴降逆气。
2、厚朴生姜半夏甘草人参汤治胃炎
白某某,女,
38
岁,家住塘洲镇棚下村,
2009
年
9
月
4
日诊:电子胃镜示:胃角、胃窦见少量粘液附着,粘膜充血水肿,红白相间以红为主,幽门十二指肠粘膜充血水肿。胆囊壁毛糙。诊断为浅表性胃炎,十二指肠炎。脉弦缓偏滑,舌淡苔薄黄腻水滑,诉:头昏重,口腻乏味,咽喉微不适,胃脘微胀,偶有心悸,大小便如常。
半夏
30
g
,厚朴
15
g
,苏叶
10
g
,茯苓
60
g
,甘草
10
g
,生姜
30
g
,党参
15
g
,白术
15
g
,扁豆
15
g
,七剂日二次。
辨证思路
:两方组成皆有厚朴、生姜、半夏,意在化痰饮、行滞气,但厚朴生姜半夏甘草人参汤有人参甘草,甘缓益中,方药主治偏重于中焦胃脘。半夏厚朴汤加茯苓、苏叶,加重化痰行滞,方药主治偏重于上焦咽喉食道。该患者胃脘胀,又有咽喉不适,病位定于中上焦,所谓“咽喉为肺胃之门户”所以胃病患者多见咽喉不适症状,而检查又有充血水肿,所谓“血不利则为水”,此充血水肿乃是痰饮的微观表现。凡物理检查有充血水肿的病理特征,在舌可见到舌苔湿润水滑、苔腻的舌象,在脉可见到右寸微浮,右关弦的脉象。
3、麻黄连翘赤小豆汤治风疹
肖某,男,
47
岁,中学校长,
2009
年
8
月
10
日初诊。全身皮肤风团而痒,瘙痒难忍,已一周,色浅红。脉右沉细数,左寸关沉细、尺细数。舌淡暗,苔薄白。予:
[blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote]file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wps_clip_image-1289.png[/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote]
麻黄
10
g
,连翘
15
g
,赤小豆
30
g
,防风
15
g
,防己
15
g
,地肤子
15
g
,白芷
10
g
,荆芥
10
g
,土茯苓
30
g
,蝉蜕
6
g
,石膏
30
g
,甘草
10
g
,板兰根
15
g
,五剂,日三服。
服药第三天,患者来电诉病已痊愈。
胡某,女,
46
岁
2009
年
8
月
26
日。诉全身皮肤瘙痒已四五天,诊见散在性大小不等红斑,脉细微弦数。予:
银花
10
g
,土茯苓
15
g
,玄参
15
g
,生地
15
g
,白芷
10
g
,威灵仙
10
g
,花粉
10
g
,甘草
10
g
,防风
10
g
,丹皮
15
g
,荆芥
10
g
,三剂。
二诊:
2008
年
8
月
27
日。诉上方无明显效果,皮肤瘙痒,红斑不退。因汗出甚洗凉水澡后,皮肤瘙痒,虽然天气熬热,但汗出少,四肢麻木,吹空调和风扇瘙痒红斑加重。
脉沉细数,略弦。舌淡,苔黄。予:
当归
10
g
,桂枝
15
g
,白芍
12
g
,细辛
10
g
,通草
10
g
,甘草
10
g
,生姜
30
g
,大枣
30
g
,麻黄
10
g
,连翘
15
g
,赤小豆
30
g
,苦参
20
g
,石膏
20
g
,大青叶
20
g
,三剂。
辨证思路
:两例均为荨麻疹导致的皮肤瘙痒证,主方均以麻黄连轺赤小豆汤加味,原主治阳明湿热发黄之症,应用本方的辨证要领在于辨识“郁热在里”。
案一患者素来嗜酒,酒酿湿毒所致,脉右沉细数,系湿毒内蕴,肺气宣发不畅,左寸关沉细、尺细数,系气机疏泄不利,瘀热在里,故治以疏风清热、解表化湿,取方麻黄连轺赤小豆汤合消风散的化裁。
案二患者初诊无效,误在问诊不详,虚实辨别不明。脉细微弦数,系气虚在里,营卫不谐。二诊据脉象勘误,加上问诊详细,了解病人素有怕冷怕风感,遇风寒则发作更甚,故断为瘀热在里,阳郁湿阻,脉象沉细数、微弦,乃虚阳上浮在表的假象,故治以温经通阳,疏风解表。取方当归四逆汤合麻黄连轺赤小豆汤加大青叶凉血消斑。
4、应用黄煌老师退烧经验方医案三则
案一:
2009
年
8
月
26
日下午五点半,邻居龙老太太来诊,体温
38.9
℃(腋温),诉头痛,咳嗽,脉现浮数有力,舌红。辨为风温发热。拟黄煌老师经方论坛发表的退烧经验方:
柴胡
40g
,黄芩
20g
,连翘
30g
,甘草
10g
,芦根
10g
,银花
20g
,一剂,嘱多煎水,频服。
晚上八点复诊:体温
38.3
℃(腋温),诉已服药三次,微有汗出。
次日一早再诊,患者体温
37.5
℃(腋温),诉头痛、咳嗽明显减轻,痰少,脉浮数,舌红。继用上方加杏仁、青蒿。
柴胡
40g
,黄芩
20g
,连翘
30g
,甘草
10g
,芦根
30g
,银花
20g
,杏仁
15g
,青蒿
30g
,一剂,煎服法如前。
案二:徐某某,女,
32
岁,住经四路,
2009
年
8
月
27
日傍晚六点来诊:诉一家三口均发热,输液吃西药均无效,自己也感染上了发烧,测量体温:
38.8
℃(腋温),倦怠乏力,恶寒,咽喉痛,咳嗽,痰稠。大小便如常。脉浮弦数,舌红苔薄黄。要求多抓几付中药与家人共用。取黄煌老师经验方加味:
柴胡
40g
,黄芩
20g
,连翘
30g
,银花
20g
,甘草
10g
,芦根
30g
,杏仁
15g
,青蒿
30g
,四剂
煎药机煎好,每包
200
毫升,日三次服。
案三:肖某某,女,
41
岁,家住万合镇南坑,
2009
年
9
月
3
日初诊,体温
37.8
℃(腋温),咳嗽,痰黄,咽喉痛,全身疼痛,怕风恶寒,脉浮细数,舌淡润苔白。
柴胡
40
g
,黄芩
20
g
,连翘
30
g
,甘草
10
g
,芦根
30
g
,法半夏
15
g
,荆芥
15
g
,防风
20
g
,杏仁
15
g
,两剂。
2009
年
9
月
4
日二诊,患者已无发热,咳嗽减,痰稀白,咽喉微痛,背胛恶寒而痛,胸闷。脉左细,右细稍弦。舌淡红苔薄黄。
[blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote]file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wps_clip_image-2712.png[/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote]
柴胡
40
g
,黄芩
20
g
,连翘
30
g
,甘草
10
g
,芦根
30
g
,法半夏
15
g
,荆芥
15
g
,防风
20
g
,杏仁
15
g
,桂枝
15
g
,白芍
15
g
,瓜蒌皮
30
g
,五剂。
辨证思路
:黄煌老师于
2009
年
8
月
9
日在经方论坛发表《我的退烧经验方》,学习后深受启发,方药组成:柴胡
40
克、生甘草
10
克、黄芩
15
克、连翘
50
克,水
1500
毫升,煎煮半小时,每三小时服一次。如汗出热退即停服。黄煌老师说:“此方从小柴胡汤加减而来。因是急性发热,所以去了人参、半夏和生姜、大枣;所以加连翘,是因为连翘擅长清风热,对发热汗出而热不退者,对头昏心烦失眠者,对咽喉充血淋巴结肿大者,对发热而呕吐者,都很有效。柴胡退热,必须大量。《伤寒论》原用八两,按一两
3
克换算,也需要
24
克!”案一初诊径用黄煌老师原方加芦根,即取得了非常好的疗效。二诊时,虑其风邪上受首先犯肺,故加杏仁宣肺,青蒿透气,加强清热退烧作用,所以案二案三则直取此方,对证加味,取效自是必然。黄煌老师退烧经验方由经方小柴胡汤重用柴胡,加明清时方医家善用的连翘化裁而成,信由是论,经方、时方之争大可不必,除了有是证用是药,关键还要把握好方药的配伍剂量。
5、经方时方合用治酒精性肝硬化
张某
,
女
,
63
岁
,
家住南溪锦溪,
2009
年
8
月
9
日初诊,诉:患酒精性肝硬化,在县中医院住院一周无效,现头晕,欲呕,少腹胀痛,足膝酸软疼痛,膝盖以下水肿,纳差,小便黄、短,涩热,大便稀,量少,次数稍多,平时嗜酒。观面色苍青,脉沉弦紧,舌淡苔薄黄。
检查示:乙肝
HBsAg
(
+
)
HBeAb
(
+
)
HBcAb
(
+
),白细胞
3.3
×
10
9
/L
。肝功能:
AST211.8
U/L
,
SAT/A5.0
,
TBIL41.5
umol/L
,
DBIL12.1
umol/L
,
i-BIL29.3
umol/L
,
TP80.02
g/L
,白蛋白
32
g/L
,球蛋白
47.92
g/L
,白
/
球比例
0.7
,
AD28.1
,
TBA40.9
mmol/L
,
LDH316.1
U/L
,
GGT502
,
肾功能:尿素氮
2.44
mmol/L
,
BUN/C6.0
,尿酸
365.97
umol/L
,
GLU6.65
mmol/L
。
苍术
15
g
,厚朴
15
g
,青皮
10
g
,薏苡仁
60
g
,泽泻
30
g
,茯苓
30
g
,茯苓皮
30
g
,桂枝
10
g
,猪苓
15
g
,白术
15
g
,葛根
15
g
,半枝莲
30
g
,冬瓜皮
30
g
,大腹皮
30
g
,通草
10
g
,附片
15
g
,白芍
15g
,
黄芪
30
g
,防己
15g
,
七剂,日三次服。
2009
年
8
月
17
日二诊:水肿已全消,诉:胃脘饱胀,隐痛,拒按,大便稀,日两次,小便长,已转清,足无力。心悸心慌,饮食大增。脉右弦,左细弦,关稍弱。舌淡润。
柴胡
15
g
,桂枝
15
g
,花粉
15
g
,牡蛎
30
g
,干姜
15
g
,黄芩
10
g
,甘草
6
g
,茯苓
30
g
,茯苓皮
30
g
,大腹皮
30
g
,白术
15
g
,猪苓
15
g
,怀牛膝
10
g
,仙灵脾
30
g
,巴戟天
15g
,
泽泻
15g
,
七剂。
2009
年
8
月
25
日三诊:诉精神,饮食,大小便均正常,但头晕,偶有手足颤抖。面黄色转淡,脉右寸关弦缓,尺沉弦,左沉弦,舌青水滑,苔中心黄腻。
继用首诊之方,七剂
2009
年
9
月
2
日四诊:超声示:胆囊壁较毛糙,肝实质回声密集,胆道,脾脏,胰脏,双肾,双输尿管未见明显异常。肝功:
GPT52U
,
HBsAg
(
+
)
HBeAb
(
+
)
HBcAb
(
+
)
。脉弦,舌淡润青苔薄白,大便稀,头昏,饮食可,精神好。继用初诊之方七剂。
辨证思路
:
患者嗜酒,酒家当多湿多热,但此案患者脉象沉弦而紧,弦主饮,紧属寒,初诊辨证为:脾肾阳虚,饮邪积聚,水毒互结。治拟健脾利水,温阳化饮。取方:平胃散、五苓散、真武汤、防己茯苓汤合方化裁。二诊脉右弦,左细弦、关稍弱,左关稍弱示脾阳不振,运化无力。所以辨证为:脾肾阳虚,饮去邪留。治当继续利水消饮,兼以温补脾肾。取方:五苓散、柴胡桂枝干姜汤、二仙汤。三诊脉象右寸关弦缓,尺沉弦,左沉弦,提示脾肾阳虚,水饮潴留,治当温化,故效不更方。四诊时,三部六位脉象平调为弦,提示气机渐调,运化有力,但饮邪仍存,虽饮邪已去大半,防死灰复燃,继当健脾利水,温阳化饮,所以续用初诊之方。
作者:
雍乾
时间:
2009-11-7 21:50
以脉佐证,学习!
作者:
上下求索
时间:
2010-1-14 13:28
李根白皮可用桑白皮代替。
作者:
gaogefei
时间:
2010-1-14 14:05
引用第2楼上下求索于2010-01-14 13:28发表的 :
李根白皮可用桑白皮代替。
熊继柏教授认为桑白皮不能代替李根白皮,一入肺,一入肝怎么代替?
作者:
q7w4gn
时间:
2010-1-19 14:44
徐先生脉诊功力非凡,赞叹也。
作者:
上下求索
时间:
2010-1-28 13:27
临床上使用,以桑白皮代李根白皮,奔豚汤方治奔豚,效果也很明显。
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