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标题:
2009经方医案研讨会(林健祥)医案点评
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作者:
刘西强
时间:
2009-11-6 20:58
标题:
2009经方医案研讨会(林健祥)医案点评
经方验案五则
林健祥(广东省江门市新会人民医院)
1、肺结核咯血案
邓某某,男,5
6
岁。2009年1月5日初诊。
复咳嗽、咯血
5年,加重2天。
现病史:
患者因再次出现咳嗽、咯血,而由门诊收入感染科住院治疗,
入院后予以常规抗结核
、抗感染、止血
治疗。入院后曾用立止血针、静滴垂体后叶素针止血,现在仍每天静滴垂体后叶素针,但患者仍咯血而请中医会诊。
西医检查:胸片提示:肺结核。PPD(++),抗核抗体:阳性。
现症状:患者精神好,仍咳嗽、咯鲜红色血,每次咳嗽都有血。咽痒则咳嗽,以夜间为甚。胃纳、二便正常,无口干。舌稍红,稍瘦小,苔白稍厚,舌面有津液。
脉弦,稍数。
既往史:200
4
年发现
肺结核
,
曾住院治疗后好转,后在门诊治疗,症状反复。
体质描述:身高:16
3
cm,体重5
0
kg,形体中等偏瘦,面
偏黄
。
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治疗经过:柴朴汤加桔梗、射干、侧柏叶
。具体用药:
柴胡10
g,
黄芩10
g,
甘草10
g,
法夏15
g,
党参10
g,
大枣15
g,
厚朴12
g,
云苓15
g,
苏梗10
g,
桔梗10
g,
侧柏叶15
g,
射干15
g。
服3剂后,患者咳嗽、咽痒明显减轻,咯血也止。
原方续进3剂巩固疗效。再诊,患者已诉无不适。
按语
:本
病
以
咯血
为主要症状请会诊
,
伴咳嗽、
咽痒,治疗上没考虑过多
用
止血
药
,因为一斤的侧柏叶、白芨止血效果还不如一支立止血针。依据学习黄师有关经验后以柴朴汤加减,
考虑
干姜略嫌偏燥,大便、胃纳正常,而去之,对于咽痒而咳患者,本人喜欢加利咽之品,本案虽没有咽痛,还是加了桔梗、射干
。
加了侧柏叶止血。但不知侧柏叶能起多大止血作用
,
但还是加了,或者不加也可。但本案能起如此效果,也出
乎意料之外。由此案可见,中医处方要以中医的思路处方,不要拘泥于西医病名。
2、眩晕案
患者:
麦某,男,77岁。3月12日
初诊。
主诉:
突发眩晕5小时
。
现病史:
于2009年3月3日入院。患者当日下午起床时突然出现眩晕,视物呈天旋地转感,体位改变时症状加重。无恶心呕吐,无肢体乏力。由120送入神经内科住院。西医检查指标:脑部MRI:1、左侧放射冠小缺血灶。2、脑萎缩。CT示:肠癌肝内多发转移(具体描述略)。心电图示:窦性心律,ST段V5、V6下移0.08mV。彩超示:双侧颈动脉、椎动脉硬化性变。目前服用西药:入院后予以常规诊治
:
扩张血管,改善血液循环,降压,营养脑细胞。经治疗后症状未能缓解而请中医会诊。现症状:精神疲倦感。诉眩晕,视物天旋地转感,体位改变后加重,胃纳一般,口干,昨日排便1次,
大
便硬
,舌胖偏红、苔黄腻,脉滑
。既往史:2004年曾有“升结肠癌并肝转移术后、化疗后”病史,有高血压病史。
体质描述:身高:1
70
cm,体重
70
kg,形体
高大,稍胖
,面
黄
。
治疗经过:处方:黄连温胆汤加葛根、川芎、天麻、钩藤、栀子
。具体用药:
法夏20
g,
云苓20
g,
陈皮10
g,
甘草
5g,
竹茹10
g,
枳壳20
g,
葛根30
g,
黄连5
g,
川芎20
g,
天麻15
g,
钩藤15
g,
栀子10
g,
两剂。
二诊:
患者诉服中药后头晕稍好转,但没有明显改善。再查看舌象,舌质较前稍红,苔黄白、干厚
,脉弦、滑。
诉口干,昨天未排大便。腹诊,全腹软,有抵力,剑突下按压不适感。处方:大柴胡汤合桂枝苓
丸加葛根
。用药如下:
柴胡15
g,
黄芩15
g,
干姜3
g,
大枣15
g,
枳壳20
g,
大黄5
g,
白芍15
g,
葛根30
g,
桂枝5
g,
云苓20
g,
丹皮10
g,
桃仁15
g,
赤芍15
g,
3
剂
。三诊:
眩晕明显好转,服中药后排软便,再查腹诊,剑突下已无不适感。患者要求出院,予以
二诊
处方叁剂带出院。
按语
:对于本案,初诊以黄连温胆汤治之,是以往的治疗的经验。曾以黄连温胆汤治疗类似病例,也有一定效果。但运用于本案则效果不佳。胡希恕前辈有以大柴胡汤合桂枝苓丸治眩晕的经验,本案的体质、腹诊也支持用大柴胡汤,获得佳效。
由此案可见,体质辨证是临床处方的一个重要因素。
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3、黄疸案
患者,
吕某
某
,男,33岁。
2009年
3月5日
初诊。
主诉:
反复腹胀、上腹部不适约1周
。
病史
:2004年发现乙肝“小三阳”。谷丙转氨酶300u/L,西药护肝治疗后好转。
西医检查指标:3月2日WBC3.84×109/L。凝血酶原时间17.4秒。谷丙转氨酶1090u/L,谷草转氨酶1071u/L,血清淀粉酶57u/L,胆碱脂酶25活力单位(参考值30
-
80)。血氨29.8umol/L。尿胆红素(2+)尿胆原(2+)。3月3日谷丙转氨酶1003u/L,谷草转氨酶751u/L,总胆红素130umol/L,直接胆红素50umol/L,间接胆红素80umol/L。肝纤四项提示:透明质酸HA大于800gn/ml,
Ⅲ
型前胶原PC—
Ⅲ
大于720。乙型肝炎病毒DNA荧光定量 5.7×104
。
3月5日,谷丙转氨酶603u/L,谷草转氨酶260u/L,总胆红素132umol/L,直接胆红素50umol/L,间接胆红素82umol/L。目前服用西药:入院后予以常规护肝治疗,对症、支持处理。考虑经治疗后,胆红素未能下降,请中医会诊。现症状:精神
好,
巩膜、皮肤黄染,剑突下不适,伴口干
。纳可,
大便
调
。腹诊:全腹肌稍紧张,剑突下按压不适
。舌质红、苔黄,稍厚,脉弦
。体质描述:身高:16
3
cm,体重5
0
kg,形体中等,面
黄
,皮肤稍黑。
治疗经过:
处方:大柴胡汤合茵陈蒿汤加威灵仙、赤芍
:
柴胡15
g,
黄芩15
g,
干姜5
g,
法夏15
g,
大枣15
g,
白芍15
g,
枳实15
g,
大黄5
g
(后下
),
栀子10
g,
绵陈30
g,
威灵仙15
g,
赤芍30
g,
三剂。二诊:患者诉服中药后腹部不适感缓解,大便每天三次,大便烂,大便后无不适。腹诊
:
全腹较前软,有底力,剑突下按压无不适感。舌质较前稍淡,苔黄白、稍厚,诉口干减轻,小便颜色较前浅。
处方:茵陈五苓散合茵陈蒿汤加威灵仙、赤芍
:
绵陈30
g,
云苓20
g,
猪苓15
g,
泽泻15
g,
桂枝5
g,
白术15
g,
栀子10
g,
大黄5
g
(后下
),
威灵仙15
g,
赤芍30
g,
四剂。三诊:诉大便每天2至3次,大便烂,大便后无不适。余无不适。舌象,舌质淡,苔薄白。诉无口干,小便颜色较前进一步变浅。
处方:柴胡桂枝干姜汤合茵陈五苓散加威灵仙、赤芍
:
柴胡10
g,
桂枝5
g,
干姜5
g,
黄芩10
g,
牡蛎20
g,
天花粉10
g,
甘草5
g,
绵陈30
g,
云苓20
g,
猪苓15
g,
泽泻15
g,
白术15
g,
威灵仙15
g,
赤芍30
g,
三剂。四诊:患者巩膜、全身皮肤、小便无黄染,大便正常,排软便,自觉无不适,要求带中药出院。
三诊
处方
柒
剂。
按语
:
处方一参考胡希恕前辈治疗黄疸的思路,治阳黄,胡老有以大柴胡汤合茵陈蒿汤的经验
。
初诊时,符合阳黄的诊断,腹诊也支持用大柴胡汤。二诊时,湿热之邪较前减退,腹诊时,剑突下已无不适,故停大柴胡汤改茵陈五苓散。三诊时,湿热已明显减退,由舌象看,阴转之象渐露,改方柴胡桂枝汤善后。本案治疗要点
:
抓住湿、热、虚之孰轻孰重,并时时注意胃气,依病情随时调整治疗方案。赤芍退黄的经验,黄师已论述过。至于威灵仙的运用,本人不成熟的经验,威灵仙也有一定退黄作用。曾有一例黄疸患者,据证治疗,效果不佳,加入威灵仙后,有明显效果。后来治黄疸喜用之。但后来观察,对湿热重者加威灵仙效果较好,对于治疗后期者,不加威灵仙也可。但病案仍在观察之中,经验还不成熟,大家可进一步观察。共同讨论。
4、痤疮案
罗某某,
男,19,岁,2009年1月12日初诊。
主诉:
面部痤疮十多年。
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病
史:发现
双颊部痤疮十多年
,
曾多处诊治,经中西药治疗,效果不佳,后自行不规则服用清热解毒的中成药。
现症状:双侧
颊
部可见多处痤疮,部分连成一片,色暗红。部分稍凹陷,可见疤痕结节,未见脓点。二便正常
,
舌淡,苔薄白,脉稍弦。既往有脓点,自行用手挤脓。
体质描述:身高:165cm,体重5
0
kg,形体中等偏瘦,面
白,
双唇暗红明显。
治疗经过
:桂枝加葛根汤合桂枝茯苓丸加黄芩
:
桂枝10
g,
白芍10
g,
大枣15
g,
炙草5
g,
干姜3
g,
葛根40
g,
云苓15
g,
丹皮10
g,
赤芍10
g,
桃仁10
g,
黄芩10
g。处方叁
剂
。
二诊:患者痤疮颜色较前变浅。患者甚为高兴,诉有效了。
守
上方,葛根加量至50
g
,服
柒
剂。
按语
:本案患者痤疮颜色暗,疮头凹陷,体型中等,肤白无光泽,舌淡,苔白。这都是运用桂枝加葛根汤的指征。患痤疮日久,已有疤痕结节,故合桂枝茯苓丸。但本例患者腹诊腹肌稍紧张,无压痛。患者双唇暗红明显,考虑“内有伏热”,加用黄芩。
痤疮之方药,临床报道很多,治法五花八门,疗效参半。本案运用黄师之法,以体质辩证,方、药、人、病相应,收到较好效果。
5、
颈椎病
案
叶某某,男,5
4
岁。200
9
年1月
5
日初诊。
主诉:反复颈部、右侧肩胛区疼痛约10年。
现病史:患者约10年前开始出现颈部、右侧肩胛区疼痛,多方诊治。(包括牵引、偏方、推拿、小针刀等),
经
推拿、小针刀治疗后症状好转,但仍反复
发作。西医检查:
据
病人口
述
,
X线示:颈椎病,颈椎椎间盘变窄
,具体不详。目前服用西药:自服降压药(卡托普利片、氨氯地平片)。现症状:
诉右侧肩胛区疼痛,伴右上肢麻木感。疼痛部位固定。无口干
,
大便正常。腹诊:腹部稍膨隆,腹软,有底力。无明显腹肌紧张
。
舌淡,苔稍厚,偏黄,舌底静脉无曲张。脉稍滑,有力。
既往史:有高血压病史,一直服用降压药。
体质描述:身高:16
6
cm,体重
68
kg,形体
较壮
偏
胖
,皮肤肤色稍黄,有光泽。
治疗经过:初诊时思
考患者体质偏壮,体型似为大柴胡汤体型,大柴胡汤合桂枝茯苓丸为常用方剂。但大柴胡汤腹诊上腹部应为按压有抵抗感,本例不支持。也不符合桂枝茯苓丸的腹诊标准。从病因考虑,风寒湿瘀为常见病因。从舌象看,瘀血不明显。若无肝肾虚,以风寒湿为主引起的上半身痹证,是《医学心悟》中蠲痹汤证。处方:《医学心悟》蠲痹汤。两剂
。
二诊:患者诉服两剂后一点效果也没有。处方思考:忆及赵明锐前辈有以桃核承气汤治疗肩周炎经验,患者体型偏壮,且以蠲痹汤治疗无效,痛处固定,推拿、小针刀治疗后症状好转,病久考虑有瘀等因素。试以桃核承气汤治疗
:
桃仁15
g,
甘草10
g,
玄明粉(分两次冲服
),
熟大黄6
g,
桂枝20
g,
葛根50
g,
川芎20
g,
当归10g
。
服两剂后,症状明显减轻
,后服上方约20多剂,症状逐渐好转。
按语
:初诊时,过于强调舌象而排除瘀血因素。舌底静脉曲张与瘀血并非一定等同。舌象在诊疗中有意义,但不是决定因素。临床千变万化,仍需综合考虑。
首诊时强调腹诊而没有用
大柴胡汤合桂枝茯苓丸
,现回想,用
大柴胡汤合桂枝茯苓丸
也会有效,有些时候,方证也并非完全是对应,这时疾病谱也是一个重要的考虑因素。
作者:
凌峰沐昱
时间:
2009-11-8 11:24
黄老师医话有以大柴胡汤合桂枝苓丸治哮喘案,亦宗胡西恕先生,今又得治眩晕经验。
值得学习
作者:
经方中
时间:
2009-11-8 13:31
林兄的医案不同凡响
作者:
袁建国
时间:
2009-11-8 16:06
好案
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