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标题: 急性胆囊炎一例 [打印本页]

作者: 武哲先驱 时间: 2017-8-11 18:16
标题: 急性胆囊炎一例
本帖最后由武哲先驱于 2017-8-11 18:22 编辑

2017-8-8，某女，28岁，患者4天前出现发热，打针以后热退，2天前突然出现胆囊区疼痛，于昨日入院，经外科门诊诊断为急性胆囊炎收入病房，经过西医抗炎解痉对症治疗1天，疼痛缓解。现症见：口苦，欲寐乏力，不欲食，腹胀，多食胀益甚，大便不干不稀，小便量多色清，腹部喜暖，口干但不欲饮，昨日眠可，右上腹疼痛较前缓解，舌淡红，苔薄白，略有齿痕，两脉弦细弱。详细询问其病史得知其工作压力较大，平素脾胃功能不好，经常腹胀，冬天手脚冰冷，月经经常提前，10多天前因为工作于高温环境，连着几天喝了几大瓶冰水，月经更加提早，量多且持续了10天才干净，色深无血块，这两天又出现了月经淋漓不断，因此查血常规，红细胞，血红蛋白均减低。辨证为胆热脾寒，寒多热少，血虚水盛，处方柴胡桂枝干姜汤合枳术丸、减味当归芍药散加炮姜。
柴胡12，黄芩9，桂枝10，干姜10，天花粉15，生牡蛎20，炙甘草6，枳实10，炒白术20，茯苓10，当归10，白芍10，炮姜5 7剂

2017-8-11，服用2剂后，患者自述腹胀明显减轻，喝粥也不会出现腹胀，但吃米饭后仍会加重，精神状态明显好转，疼痛也已明显缓解，月经已经干净。应患者自己要求，已带药出院。

急性胆囊炎多有用大柴胡汤的机会，但是本例患者舌苔不厚，大便未结，热像不重，反倒脾虚之象非常明显，且结合体质，喝大量冷水的病史，就可以排除大柴胡汤了。急性胆囊炎早期大多属非细菌性感染，对于抵抗力差的病人，发病一周后易出现细菌感染，因此对于这类病人，也应该重视正气，尤重脾胃。
这个病案还给我提示一点，那就是患者的注意力往往会被他就诊时最痛苦的症状所带过去，往往会忽略其长期存在或者说弱化这些症状，患者当时描述其肚子“有点胀”，只是“有点”，表现的程度并没有我现在认为的那么严重，到服药两天后，患者其实右上腹疼已经好得差不多了，但是苦言其腹胀，只敢喝粥，乃知其脾胃虚之严重，方想当时处方炒白术用量宜更大，效果或许会更好一些。

作者: 梦回杏林 时间: 2017-8-11 19:50
　　辨证用方的好案，学习了。

　　只是最后一句有些不解：
　　“苦言其腹胀，只敢喝粥，乃知其脾胃虚之严重，方想当时处方炒白术用量宜更大，效果或许会更好一些。”

　　《药品化义》说：“凡郁结气滞，胀闷积聚，吼喘壅塞，胃痛由火，痈疽多脓，黑瘦人气实作胀，皆宜忌用白术。”
　　［理中汤］的加减法中也有“若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两；吐多者，去术加生姜三两”，可见仲师腹满不用术。

　　我觉得虚寒腹胀，似乎可以用茴香、或者增量姜桂，再加党参。
　　老师临床上发现多用白术能缓解腹胀吗，望指点。

作者: 李东玥 时间: 2017-8-11 21:01
我觉得这个是肝胆气机不畅肝强伐土，脾肾两虚之证，可以用伐木丸和参苓白术散和三补加减

作者: 武哲先驱 时间: 2017-8-11 21:54
标题: RE: 急性胆囊炎一例
本帖最后由武哲先驱于 2017-8-11 23:01 编辑

梦回杏林发表于 2017-8-11 19:50
　　辨证用方的好案，学习了。

　　只是最后一句有些不解：

您说的茴香治虚寒腹胀可能更多偏于胃寒气滞，多为实寒。并不是说腹满不能够用白术，腹满一证，有虚实之分，有太阴之腹满而吐，食不下，自利益甚，时复自痛。有阳明病之腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。临床报道还有运用大剂量白术通便的案例，这个往往要60克以上，关键着眼点还是病机。这里是脾虚气滞推动无力导致的腹胀满，也没有单用白术，配合了枳实。

作者: 梦回杏林 时间: 2017-8-11 22:14
标题: RE: 急性胆囊炎一例

武哲先驱发表于 2017-8-11 21:54
您说的茴香治虚寒腹胀可能更多偏于胃寒气滞，多为实寒。并不是说腹满不能够用白术，腹满一证，有虚实之分 ...

　　谢谢老师详解，学习了。

作者: 款冬紫苑 时间: 2017-8-12 22:06
学习了，胆囊炎，胆结石我只会用大柴胡汤！

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