会员证号 | |
所 属 专业委员会 | 治未病专业委员会 |
姓 名 | 性 别 | 出生年月 | 相 片 (一寸彩底) | ||||
民 族 | 籍 贯 | 党 派 | |||||
文化程度 | 学 位 | 专 业 | |||||
技术职称 | 职 务 | 科 室 | |||||
工作单位 | |||||||
通讯地址 (请具体填写) | 邮 编 | ||||||
电 话 (含区号) | 办: 手机: | 会员证 邮寄方式 | □邮局平信 □快递到付 | ||||
电子邮箱 | 是否人大代表或政协委员 | ||||||
学习 经历 | |||||||
工作 经历 | |||||||
介绍人或单位 推荐意见 | (签章) | 本人签字: | |||||
学会 意见 | |||||||
姓名 file:///C:/Users/ADMINI~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image001.gif | 性别 | 出生年月 | ||||||||
党派 | 民族 | 工作单位 | ||||||||
职务 | 科 室 | |||||||||
职称 | 会员证号码 | |||||||||
单位 | 详细地址: | |||||||||
单位电话:(含区号) | 邮政编码 | |||||||||
住宅 | 详细地址: | |||||||||
住宅电话:(含区号) | 邮政编码 | |||||||||
手机 | 电子邮箱 | |||||||||
综合情况:(学术成就及专长、承担课题、获奖情况、代表性专著等) | ||||||||||
候选人所在单位意见: (盖 章) 年 月 日 | ||||||||||
珠海市中医药学会意见: (盖 章) 年 月 日 | ||||||||||
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