女 64 主述:双下肢膝盖以下广泛痛、右甚、足背足心热,走动加重,3月+。 |
西医诊断:局部复杂性综合疼痛。 |
病史简要:去年冬天外阴右侧长一疱疹,痛,12月双下肢肿,左下肢静脉血栓,双下肢肿胀疼痛,溶栓后。各种检查未见异常。 |
刻诊:双下肢热痛,右小腿色深,略肿按坑不明显,腿脚怕热,不出汗。站立痛不敢用力。口不干,饮水400ml左右。平时不怕冷,但穿衣服较厚,双膝盖怕风,戴护膝。精神可,纳可,无腹胀腹痛。大便1-2天一次,成形。小便不黄,有时想解但点滴。起夜1-2次。右下肢皮肤略红,足背足底触之温度较高。小腿肌肉紧张,按痛。洗脚不能用烫水,用温水,但也不能用冷水。睡眠后缓解,活动后加重。眠可,睡觉时需要抬高下肢。 |
舌胖略暗有齿印,舌下多瘀斑,静脉色深,舌面中间有裂纹,苔白略腻。 |
左寸微滑关微滑略数尺沉滑 右寸滑关滑略数尺沉滑。 |
师曰 |
这个患者腿现在有无肿 |
学生 |
踝关节看似肿的 但无按坑 |
师曰 |
有无肌肤甲错 |
学生 |
无 |
皮肤比较滋润的 不干 |
师曰 |
面色如何 |
学生 |
面色还好 这个患者没有其他病 |
学生 |
很少看医生的 |
师曰 |
肌肤结实还是松弛的 |
学生 |
小腿感觉是紧的 手上是松的 |
学生 |
皮肤不冷 |
师曰 |
非常好 |
师曰 |
桂枝加大黄汤 |
师曰 |
虚 |
用黄芪, |
实 |
用大黄 |
此案先病水,然后影响到营血,营血不能濡养后,就产生了一些热和燥的症状 |
, |
所以“ |
足背“足心热 |
”感受外邪后,“ |
双下肢热痛 |
” , “ |
洗脚不能用烫水,用温水 |
”,而且 不但有热和燥了 |
还有更多的阳明证出现,如“ |
腿脚怕热 |
” “ |
右下肢皮肤略红,足背足底触之温度较高 |
” “ |
不怕冷 |
”(阳明之为病,不恶寒反恶热)“ |
大便-天一次 |
” “ |
翘舌难下 |
” |
而在此基础上感受外邪后,更耗伤了营气,结果就会营弱卫强而引起了营卫不和,所以“ |
双下肢膝盖以下广泛痛 |
”, |
“ |
走动加重 |
”(动则耗气),因为卫强在表,还没形成溢饮的层面,所以“ |
踝关节看似肿的 但无按坑 |
”, |
“ |
小腿感觉是紧的 |
” “ |
右小腿色深 |
”(卫津凝滞) |
洗脚“ |
但也不能用冷水 |
”(啬啬恶寒) |
“ |
但穿衣服较厚,双膝盖怕风,戴护膝 |
”(淅淅恶风) |
肢节发热 |
(翕翕发热) |
卫津都往表上逞强去了,所以里面的就不足了,并且营卫失和则表上不解而下窍不利 |
,所 以“ |
小便不黄,有时想解但点滴 |
”。 |
“ |
舌胖略暗有齿印,舌下多瘀斑,静脉色深,舌面中间有裂纹,苔白略腻 |
”符合阳明热证的舌象 |
“ |
左寸微滑关微滑略数尺沉滑 右寸滑关滑略数尺沉滑 |
”符合营卫不和表证兼有阳明热像的脉象。 |
综上所述,此证用桂枝汤调和营卫,滋养营血,解表除热,加大黄对治阳明凸显的热邪,病机相侔,故可以运筹于帷幄之中,决胜于千里之外。 |
师曰 |
粗浅一分析,细讲可以用这个把伤寒论太阳阳明病都串一遍 |
还有一部分太阴病,都可以串进去诠释 |
学生 |
卫强在表,还没形成溢饮,所以不用黄芪 |
还有点疑问,老师 |
先病水,如何看出的 |
12月双下肢肿,左下肢静脉血栓,双下肢肿胀疼痛 |
师曰 |
12月双下肢肿,左下肢静脉血栓,双下肢肿胀疼痛,溶栓后 |
是的 |
学生 |
双下肢肿胀的时候,处方应该是有所不同了吧 |
那时候很可能是桂枝加黄芪对不 |
师曰 |
到了溢饮的层面当然需要调方 |
所以我补充了一些问诊 |
如果病人有热又有溢饮水肿,就不能是桂枝大黄汤了吧? |
师曰 |
当然 |
学生 |
那肯定用黄芪了 |
师曰 |
那一般就是越婢汤或越婢加术汤 |
学生 |
腿诊好重要 |
师曰 |
只要这些四诊资料能确保准确,就可以胜券在握 |
老师看病用思精,很严谨,一个症状也不放过 |
学生 |
哦,明白些了,这个案出现这么多热痛,因为里实了,津液更亏了 |
师曰 |
所以我经常和患者说:我比你更了解你的身体,还会经常用病机去反推患者还会有什么症状,很多患者被问的一愣,说是啊,有这个的,我忘了说了 |
所以用经方思维看起病来,是一种享受 |
学生 |
比如附子汤证的病人,经血往往有黑色 |
嗯,我现在也有这种感觉,很有挑战性,脑子一刻也不闲着光思考。跟着老师的步伐我应该能成功。 |
师曰 |
是的,附子汤证不但背冷,还会腹冷 |
附子汤是背冷腹冷手冷,但是上焦往往有微热之象 |
虚寒水饮阻碍,营分不足 |
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