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标题: 一成一败大柴陷 [打印本页]

作者: 杨奇云 时间: 2008-12-16 00:05
标题: 一成一败大柴陷
今日在门诊抄方，有一案例印象深刻，唐某，男，56 ，支气管哮喘，在鼓楼医院治疗，吃西药减轻，但继续服用效果则不佳，反复发作。痰色黄量多，夜里常因痰阻而醒，心情烦躁，早上咳痰则较易。从5月至今，间断发作，发作时胸闷，痰不易咳出。舌红苔腻黄。唇红、脉弦滑。食欲佳，但经常腹胀。两胁按压抵抗感。面红暗，有光，精神可。有高血压病史、蛛网膜下腔出血病史。黄师处以大柴陷汤合栀子厚朴汤：制大黄6 黄芩12 全瓜蒌30 黄连6 栀子12 厚朴12 半夏12 枳壳20 柴胡12 干姜5 红枣15 白芍20 7剂，嘱患者多食梨、猕猴桃、荸荠等汁液丰富、养阴润燥之品。
上共服用5剂后即来复诊，诉服药3天后大便稀，喉咙有少量痰，但质不黏，色亦偏白。舌苔厚腻舌质暗红。两胁下按压不适感明显好转，胸闷亦大为改善，面色不似初诊般暗红。
原方7贴，继服。今日电话随访：症状基本消失，清晨偶有咳少量白痰，嘱其继续服完剩余的几剂药。
大柴胡汤治疗肺系疾病而获佳效的关键在于辨体质，大柴胡汤的体质特点自不必多言，此案选方的首要切入点是患者的壮实体质，结合具体情况，如心下痞的芩连证、痰黄心下痛的小陷胸证、烦躁心下痞的三黄泻心汤证、心烦腹满卧起不安的栀子厚朴汤证，高血压、蛛网膜下腔出血等相关疾病谱的病史，处以大柴陷汤合栀子厚朴汤，方药合拍，故获佳效。这其实是一则非常典型的病例，只要有大柴陷汤方证的相关知识贮备，很容易遣方用药，但如果心中没有“大柴胡汤可用于肺病”经验用法，这例“老痰”案，恐也不易获效。
我之所以对这则病案印象深刻，是因为自己的失败案例：两月前，我曾治疗一支气管哮喘病人，无发热恶寒，每日咳大量黄痰，咳则胸痛，心下按之痛，便秘，舌质红，脉滑数，观其形体，虽年老背驼，但身形仍显魁梧，“骨架”高大，手如蒲扇，辨为典型的大柴陷汤证，予大柴胡合小陷胸（黄连3，瓜蒌10），七剂。对于此病，我甚有把握，不料第二天患者告知：服药一剂后，头晕头痛，双膝无力、疼痛。我嘱患者将剩余的药带来，检查之后，发现药物并无问题，出现如此严重的副反应，我不敢再让患者继续服药，嘱其到黄师处诊治，惜再未见到此患者。这则失败的病案我想了很久，直到现在我都认为辨证无误，（今日门诊后，更认为处方无误）而让我最想不通的就是：即使是辨证错了，用了大柴陷汤也不至于出现如此严重的副反应，何以至此？11月去江阴，听了温兴韬先生讲了他运用小陷胸汤的一些案例，再回忆此案，觉得患者出现的不适症状可能是药瞑反应，是方药对症之象，不揣往自己脸上贴金之嫌，写出此案，听听诸君的意见！

作者: 经方中 时间: 2008-12-16 13:21
最好随访一下患者，如药后病情缓解或痊愈就是“瞑眩”现象（当然是在没用其它药的情况下）。
这样有利于我们总结经验。

作者: 仆本恨人 时间: 2008-12-16 20:22
经方中兄言之有理.“瞑眩”现象毕竟不多见.另,该例处小陷胸汤(加大瓜蒌量以通腑)似乎也很合适,似没有必要合大柴胡汤.杨兄以为然否?

作者: 肖鹏 时间: 2008-12-17 18:50
内容已删除

作者: anton553 时间: 2008-12-17 20:10
面暗红蛛网膜下腔出血史为什么没有合上桂枝茯苓丸呀扬哥哥你的发帖很少不过都是我很喜欢看的很经典能学到东西的谢谢 [s:95]

作者: zure 时间: 2008-12-19 23:05
描述很好，至于第二例的瞑眩反应似乎并不多见，是否是由于此方有扩血管作用导致，又或者是患者对其中某一种药过敏，不得而知。出现这种情况确实难办，是否可以小其剂量，再试服一二剂，如病情转佳则续进，如仍有此反应则只能停服了。

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