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标题: 经方小个案（类风湿）--桂枝芍药知母汤 [打印本页]

作者: 中西医生 时间: 2014-8-6 17:46
标题: 经方小个案（类风湿）--桂枝芍药知母汤
刘姓女患、39岁、住兰州市雁滩，2014年7月18日面诊。诉：类风湿关节炎20多年（16、7岁发病，兰州大医院确诊）。起初服用雷公藤、布洛芬等有效。29岁生育孩子后，病情加重。怕西药毒副作用而停用。这些年改吃中药汤剂，有效，药量重、药价都在20多元以上。因为找不到之前开方的中医大夫了，近半年基本停药，忍受病痛。主症：全身关节疼痛、肘膝关节最甚、晨起最明显、阴雨前一天突出、春天最严重，眼下关节痛明显。怕冷、易疲劳、手足夏天烦热冬天冰冷、睡眠欠佳。口中和、出汗正常、饮食二便月经如常。查：一般状况可、手指关节部分变形、右肘关节不能完全伸展、体中、面色一般，舌质偏暗、润、有齿痕、苔薄白，脉大致平。

处予桂枝芍药知母汤，原方原量（一两按3克计）：桂枝12、白芍9、甘草6、麻黄6、生姜15、白术15、知母12、防风12、附子12 （一付大约10元，药量大约只有以前方子的三分之一）。嘱疼痛明显时连续服用几付，疼痛缓解后停服，月经期间停服，如此反复间断服用。

今下午病人复诊，言：服药总体感觉“舒服”，服用至第4、5付时，显效，服至第7、8付时基本不痛了，正好来了月经，停药一周。月经后期，又有些痛，又连服了4、5付，这两天下雨，没有以前那么痛了。患者总结：连续吃就挺好，停药5天左右就又痛了。嘱：病症明显时连续服用本方，病症缓解时，服用“独活寄生丸”维护，二者交替。不追求根治、只要病情稳定、不进展、甚或部分逆转，就是医疗效果和目标。

按语：

桂枝芍药知母汤出自《金匮要略*中风历节病》。原文：【诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。桂枝芍药知母汤方：桂枝四两芍药三两甘草二两麻黄二两生姜五两白术五两知母四两防风四两附子二枚（炮）上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服】。

综合学习资料总结本方方证：【久痹正虚、风湿历节反复发作良方。久痹历节反复发作，身体瘦弱，关节肿大变形，剧痛，头晕气短，气候变冷加重。报道用于：寒痹、热痹、肩周炎、坐骨神经痛、马尾神经炎、类风湿、肺心病、咳喘支气管炎、下肢深静脉血栓。关节可为红肿热痛、但全身寒重热轻或但寒不热，不同于白虎桂枝汤之真正热痹。本方加石膏治年余不解风湿热有奇效，本方合桂枝茯苓丸治下肢肿的脉管炎亦验。】

本例用方眼目：久痹、关节变形、寒象（怕冷、气候变冷加重）、虚象（易疲劳、舌润有齿痕）。病情和缓时，给予含有补气益血八珍汤成分的独活寄生丸扶正抗风湿。

对于慢性病，用药应该分清轻重缓急。病症明显时，提示病邪露头（如同敌人从地道中出头），此时下汤剂猛药歼敌；病症缓解后，提示病邪潜藏（好比敌人钻入了地道），此时就当停用汤剂猛药（或改用丸药、丸以缓治）。如此药剂与病邪反复多个回合的较量，病势才可得到控制、甚至渐渐退去。如果在病症缓解期，还是下汤剂猛药，不仅打不着敌人、反而徒伤正气。（据称：医院肾病科，不少肾衰患者系服中药慢性蓄积中毒所致。药味多、药量重的大处方中药，毒副作用不亚于西药、甚至更大）。本患者，服药期间，出汗偏多、月经提前了5天，尽管不为所苦，但也是中药对机体神经内分泌的干涉。系统专业的现代医学之药理学、毒理学概念意识，对于当代医者来说、不可或缺。

附：独活寄生丸方证【功效：祛风湿，止痹痛，益肝肾，补气血.。主治：痹证日久，肝肾两虚，气血不足证。腰膝疼痛，痿软，肢节屈伸不利，或麻木不仁，畏寒喜温，心悸气短，舌淡苔白，脉细弱。】

（2014-8-6 下午，书于兰州小西湖）

补记：考虑服上方后汗多，又处予桂枝加苓术附汤（桂枝9、白芍9、茯苓9、苍术9、附子9、炙甘草6、生姜9、大枣4枚），嘱两方交替服用，感觉那个平稳，多吃那个。2014-8-21患者反馈：近来单独服用独活寄生丸、病症控制尚好。嘱：变天病症加重时，可以在服用独活寄生丸同时、临时加服桂枝加苓术附汤。

作者: 榆次 时间: 2014-8-6 19:55
好案，希望多写，谢谢。

作者: 愉快的老头 时间: 2014-8-6 22:21
桂枝芍药知母，麻风姜草朮附。

作者: 林三 时间: 2014-8-7 02:40
先生，这病可用四逆散加桂枝汤三个月再考虑换汤！急不来的

作者: 中西医生 时间: 2014-8-7 09:07
标题: 回林三的帖子

林三:先生，这病可用四逆散加桂枝汤三个月再考虑换汤！急不来的 (2014-08-07 02:40)

请赐教应用四逆散加桂枝汤的方证依据和思路以及为何3个月疗程，最好详细点，以便学习，谢谢！

作者: wqpzm 时间: 2014-8-7 11:41
柴胡桂枝干姜汤如何？

作者: 夜雨十年灯 时间: 2014-8-7 11:49
有多重的病用多重的药，先生可曾用过桂枝乌头汤之类加减？

作者: 顾大夫 时间: 2014-9-6 15:51
先生的文章写得很好看，医案实在，评论实在！

作者: 昆仑子 时间: 2014-10-11 22:50
您好,您在兰州哪个医院那?

作者: 中西医生 时间: 2014-10-12 20:41
标题: 回昆仑子的帖子

昆仑子:您好,您在兰州哪个医院那? (2014-10-11 22:50)

自由职业者方式行医、不固定在任何医院。

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