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标题: 事后诸葛亮验案录 [打印本页]

作者: 生姜干姜 时间: 2014-7-31 15:49
标题: 事后诸葛亮验案录
最近在海岛学习期间免费给一病人看病，自己也有收获，但我要将经验总结为理论大家看看对否，望指正。某男30多岁，主诉因不射精而结婚多年几子，非常苦恼，求医几数，无寸功。伴有口渴，喜饮冷热均可，食量大，大便硬，肩部，颈腰部特别酸胀，不能久立，人懒散，乏力思睡，但声音洪亮，有腰颈椎病，腰肌劳损严重，唇舌干燥，咽喉痒，咽喉感觉有肿块眼干涩，头出虚汗，风一吹就觉头脑胀痛。夏天也不能吹风扇和空调。舌质瘦红，苔白干燥而厚，六脉沉细而数。前医处方举例。一为右归丸加黄芪，天麻，川芎，地龙，路路通，服后腰背酸胀更重，口中火辣辣的，一剂下去马上思睡有睡不醒的感觉，由于药后思睡耽误上班服了二剂就没服了。前医处方举例二:独活寄生汤加鹿茸，蜈蚣，木瓜，病人服后症状无改善，口干益甚，咽喉痛如火烧，但无上方乏力思睡的症状，腰背酸也无加重。其它医师的处方也都是补肾强筋骨，活血补气之类的方均不对症！由于多位医师治疗无效，那位患者以前找我师傅看过其它病效果很好，一听说我是他徒弟就一再要求我给他开个方，我一时难以拒绝，但压力又大，就推辞说今天累了明天再说。回来旋馆我反复思考，突然想到金匮里面一条文:太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝萎桂枝汤主之。反观前医用右归丸加减引起病人思睡乏力，正由于太阳之表未解补益药引邪入里之原因。临床上有些患者服用强筋骨的药如:杜仲，川断之类，活血之药如川芎，当归之类的服后思睡者要注意太阳病，那为什么独活寄生汤用后无思睡的感觉呢？因为方中有防风，独活等辛散的药在可防止把太阳之邪带入里。但病人服后咽喉痛如火烧，现在病人的症状有眼干，唇干等病人也肯定有津液亏少的病机不射精也有脊源性的，其人脊椎病症状很明显，由于脊椎病我临床上有半数以太阳病论治，因为脊椎病患者往往背部膀胱经有酸胀痛的感觉，当然年纪大的也要考虑扶阳通督之法。处方天花粉10克桂枝10生白芍10克生姜10克，大枣十二枚。三剂腰背酸胀明显好转，口干好转，咽喉异物感好转，人有精神，头怕风好转，大便硬转软

作者: 六成 时间: 2014-7-31 16:32
好案好案。

作者: 生姜干姜 时间: 2014-7-31 16:39
之后我建议其用生姜和红枣每餐煎汤服用，十来天后患者告之能射精了。总结病人怕风，腰酸背胀，汗出为太阳中风症。咽喉异物感为颈源性咽喉炎。口干，唇干为津液亏少，所以加天花粉清热生津。一般三十多岁的人肾亏的真不多，我临床上常用伤寒论太阳篇理论治疗脊椎病效果满意。男人不射精也要考虑太阳病，因为脊椎病也可影响射精功能。全文完请大家讨论。

作者: 生姜干姜 时间: 2014-7-31 16:46
如果此案病人纳差便溏的话，那就麻烦了，更伤脑筋！如果是这样就要用桂枝人参汤合栝萎桂枝汤，干姜对咽喉刺激很大，可能会暂时引起咽喉不适，但也可加少量薄荷，但不能保证病人胃一定能承受。现在医生治疗脊椎病多数用活血类如制乳没，元胡，川芎之类加强筋骨杜仲，狗脊，川断之类加止痛川草乌，全虫之类有一定疗效。但也有不效者，当考虑太阳病和督脉之病（适当用血肉有情之品）

作者: wonkey 时间: 2014-7-31 18:07
佩服楼主的医术和无私的奉献

作者: zlxczxh 时间: 2014-7-31 19:11
你的很多帖子我都看，这个最棒。现在很多医生一看到不射精，腰背酸胀就想到了肾的问题，有没有表证他不会管，还美其名曰肾为先天之本。

作者: 生姜干姜 时间: 2014-7-31 19:43
谢谢楼上朋友的点评和关注。我发医案的贴子基本上是第一败案，目的是让大家指点，因为我坚信研究败案是提高医术的捷径。第二是拿不准差点失误的验案，发这类贴子可以加深自己的印象，发一次贴子也等于自我总结一次。第三类是自已容易习惯性思维，先入为主，但及时纠正的验案，发一次贴也等于自我熟练一次，也是自我总结一次防止下次犯错误，比如本贴发的就是这类，因为说实话要是门诊繁忙流水线看病，又没有前医之败案可供参考，这位病人，脉沉细，又腰酸，不射精，乏力，我可能会习惯性思维用补肾的治法，当然脉浮的病人我会首先考虑太阳病的，但这位病人脉沉，我很容易直接不考虑太阳了，所以我发本贴目的从自身角度来讲就是加深印象，第四类是总结性验案，如我之前发的房颤医案，在论坛上总结加自我总结效果更好！其它我自己熟练了的验案我一般不发。
其实我发医案也不是完全无私贡献，以上即是自我提高的动机，当然我相信对论坛的部份朋友也会有帮助。

作者: 生姜干姜 时间: 2014-7-31 20:02
因为此案有前医的败案给我作启发，如果没有前医的败案，这个脉沉细的病人，我很有可能会按补肾的思路治疗，所以我把此案叫事后诸葛亮，其实细想，此案和肾虚的鉴别点一为年纪因素发育正常，二为声音洪亮。现在又一想如果没有前医的前车之鉴，我真不敢不按补肾的思路来，给出方后我也心惊肉跳，我真怕病人服用后无效，给我师傅丢脸，一听病人反馈，总算松了一口气。但说实话临证中有些年轻人腰酸胀用补肾的办法也会有效，尽管有些人肾不虚，这个也值得思考，也就是讲来十个腰酸肾不虚的年轻人用补肾的办法会有三到四个有近期疗效的。

作者: 用心求学 时间: 2014-7-31 20:33
老师可不可以把您已经熟练了的验案也发出来，让我这样的初学者学习学习，谢谢了

作者: 生姜干姜 时间: 2014-7-31 20:54
谢谢楼上朋友的关注，精力有限非常抱歉，这论坛验案很多，有些也是在下熟练的，您不妨多学习，若有困难可以和我交流。

作者: 紅森 时间: 2014-8-1 00:16
我看數不清的問題的確是表證未解或是表證的延伸，值得注意。所以原則上說，如果一個病案錯綜複雜，五花八門的症狀都有。只要有表證在，應該先解表，雖然不一定能一次到位，但這是必須最先解決的。

我在想本案如果加葛根(即栝蔞桂枝湯加葛根)，結果會如何變化?

補充: 四逆證是先救裡後救表。蓋裡虛則津血回流入裡救臟，營衛則虛，即使用了解表藥也無法解表，反傷內臟津血。

作者: 韩欣 时间: 2014-8-1 01:34
看来《伤寒论》中仲圣苦口婆心的强调有表证当先解表的重要性。值得我们反思。

作者: 清扬居世 时间: 2014-8-1 09:11
刚刚看到病人腰背酸痛，畏风，我想到的是桂枝加葛根汤，没有考虑到病人还有大便硬、口渴的症状。

作者: 紅森 时间: 2014-8-1 09:20
标题: 回楛楝紫的帖子

楛楝紫:看见你个逗比我就想笑，你学这么多年连门都没进，还栝楼桂枝汤加葛根，我还没见哪个名医这样处方过，药越多，治越乱的道理你都不懂 (2014-08-01 08:30)

平常當然不這麼用，但開拓思路何嘗不可? 本案患者肩背酸痛，栝蔞治渴和痙，加葛
根或許治肩背酸痛效果更好。哪個"大師"規定栝蔞桂枝湯不能合用葛根? 你先看看此中
"臨床運用"哈? http://www.baike.com/wiki/%E6%A0 ... 2%E6%9E%9D%E6%B1%A4
(....."合葛根治療外感病等均取得良好效果"，云云)。

就你老弟這豬頭三的見識，回家還不夠唬你老婆，哈哈。還是別炫耀，免得"窩窩頭翻身"。[s:198]

作者: 紅森 时间: 2014-8-1 09:26
标题: 回清扬居世的帖子

清扬居世:刚刚看到病人腰背酸痛，畏风，我想到的是桂枝加葛根汤，没有考虑到病人还有大便硬、口渴的症状。 (2014-08-01 09:11)

所以我想到合用栝蔞和葛根。

作者: 生姜干姜 时间: 2014-8-1 09:28
因为患者头出虚汗表虚，所以我未用葛根，如果患者是无汗的表实的情况，我会根据情况用桂枝加葛根汤或用葛根汤。

作者: 生姜干姜 时间: 2014-8-1 09:30
栝萎就是天花粉呢！我本案有用天花粉。葛根是散的药，对表虚者用得不好会伤津发痉，只适合用表实的。

作者: 生姜干姜 时间: 2014-8-1 09:49
葛根的主要作用还是，放松肌肉，松解肌肉紧张，但葛根是散的，如果为了达到葛根的目的表虚者可加酸收的野木瓜量要大些。有人说生白芍加量，可生白芍作用于平滑肌的作用大于骨格肌，野木瓜作用于骨格肌的作用大于平滑肌。不过生白芍加量也有松解骨骼肌的作用。我感觉临床上便秘的病人比便溏的病人用药的顾忌要少得多。

作者: 紅森 时间: 2014-8-1 10:11
标题: 回生姜干姜的帖子

生姜干姜:栝萎就是天花粉呢！我本案有用天花粉。葛根是散的药，对表虚者用得不好会伤津发痉，只适合用表实的。 (2014-08-01 09:30)

葛根《神農本草經》謂："味甘，平。味甘平是潤澤性，不可能是散的藥，散需要辛
味藥，雖然有人將葛根性味說成"甘辛"，實際葛根吃起來毫無辛味。所以，此處判
斷性味得依照本經。《傷寒論》治項背強，無汗用葛根湯，有汗用桂枝湯加葛根，
顯然葛根是潤澤用的，不可能是拿來發汗的辛散藥。

傷寒論: 太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。

作者: 紅森 时间: 2014-8-1 10:14
标题: 回生姜干姜的帖子

生姜干姜:因为患者头出虚汗表虚，所以我未用葛根，如果患者是无汗的表实的情况，我会根据情况用桂枝加葛根汤或用葛根汤。 (2014-08-01 09:28)

無汗表實不能用桂枝加葛根湯。

作者: 生姜干姜 时间: 2014-8-1 10:24
我以为葛根之润燥是通过舒布津液达到目的，不是直接润燥作用，直接润燥的应当是天花粉。有汗用桂枝加葛根汤此脉像还不是沉的是偏浮的，本案关键是脉沉所以我就不用桂枝加葛根汤了，而脉沉是津液绝对缺少，而不是葛根证之津液输布不均。至于葛根是不是散的，请您做个试验拿50克葛根煎汤冷服后过段时间摸摸皮肤是否有点湿润。

作者: 生姜干姜 时间: 2014-8-1 10:38
无汗不能用桂枝加葛根汤我同意！但这个无汗也有两种情况一种是表实证之无汗，这种无汗是不正常的无汗，比如夏天烈日炎炎而无汗。一种无汗是表不虚正常情况下的无汗，这个和表虚有汗是相对的两个概念。伤寒论讲的无汗就是表实的代名词，而我们讲的无汗是患者没有出汗这一状态，证明表不虚。我认为表虚一般情况下都会出汗的，表虚不出汗是什么体质呢？在下不清楚。

作者: 紅森 时间: 2014-8-1 11:41
标题: 回生姜干姜的帖子

生姜干姜:我以为葛根之润燥是通过舒布津液达到目的，不是直接润燥作用，直接润燥的应当是天花粉。有汗用桂枝加葛根汤此脉像还不是沉的是偏浮的，本案关键是脉沉所以我就不用桂枝加葛根汤了，而脉 .. (2014-08-01 10:24)

一般情況下，脈浮之人比脈沉之人更容易出汗。而更容易出汗的人脈浮都可以用葛根，
那麼脈沉之人用葛根更無過汗亡津之慮。另一方面，脈之浮沉也不是能否用葛根的
判據，浮沉都有用葛根的情形，剛痙是用葛根湯，其中是靠麻桂發表。葛根疏佈津
液不假，以其氣味俱薄，以甘淡能滲透而不辛散。生津主要靠甜味，而葛根之甜甚
微，故生津力不強，但是調配了栝蔞生津，更顯其疏佈之用，特別是督脈和肩背部
缺津液而酸痛強緊。栝蔞味苦微甘(苦遠多於甘)，生津力強過葛根。但是味苦性寒
味重，偏於走下、走前或入走臟腑，疏佈津液走表之力則不如葛根，桂枝加栝蔞湯
走表之力主要靠桂枝湯。這個案例，栝蔞肯定是不能少，身體總體缺津液故。又其
肩背酸痛，是背部缺津液，所以我認為加葛根，取桂枝加葛根湯之意，增強背後津液
疏佈效果。

您那個試驗我做不了，葛根我常用，20克葛根的水即使是溫的，我的胃就受不了了，
不用說50克冷的。我用葛根的感覺是，熱的葛根湯發汗力和同樣溫度的熱水差不多，
我無法感覺到哪個更強。

作者: 紅森 时间: 2014-8-1 12:03
标题: 回生姜干姜的帖子

生姜干姜:无汗不能用桂枝加葛根汤我同意！但这个无汗也有两种情况一种是表实证之无汗，这种无汗是不正常的无汗，比如夏天烈日炎炎而无汗。一种无汗是表不虚正常情况下的无汗，这个和表虚有汗是相 .. (2014-08-01 10:38)

有汗，則表不會實，因老出汗故實不起來，表虛是因為過汗。如果不虛也不大有汗，
多數是一個常人的穩態，只要增津液，又能出汗，不增津液則汗不出。好比常人喝
熱湯熱飲會出汗，不喝時則沒什麼汗，這是一種平衡。

烈日炎炎之無汗，是汗出光了，是津液虛極之無汗。這時脈會沉下去，因為是表病
累及臟腑，也就是臟腑缺津液了，故痙病"傷寒論"歸在太陽，而脈是沉，脈沉實病
在裡。也就是說，臟陰傷為病之標，太陽為病之本。

作者: 生姜干姜 时间: 2014-8-1 17:56
我之所以讲用葛根煎水冷之后服用，是因为温水下去也可能会出汗，那怕用五味子，用冷之后的水可以避免这方面的影响。脉浮的确比脉沉者容易出汗，而津亏者发汗是有损的，我是这意思，而出汗而未必都是表虚，如白虎汤之汗！不过我认为葛根有输布津液作用，也会加大汗量，本来津液少循环差，加了葛根相当于有三个电热水壶，三个都有少量水，而只有一个通电加热，葛根的作用即把三壶水加在一个水壶里烧，那么烧到最后水蒸气就增加了，如同麻黄汤中的杏仁加强了津液的输布能使麻桂更有利于邪气外出。但葛根用量大了比用量少了更容易使人疲劳，这点可以做下自我试验我深有体会，所以我认为葛根总的作用还是散的，而不是直接生津，正如茯苓能治渴，但是通过输布津液达到的，不像西洋参，人参，天花粉等直接补液，而茯苓应当属于祛邪为主的而西洋参等属于扶正为主的，而一般脉沉者，除少阴病外往往提示津亏，津亏者禁散。夏天不出汗我的意思是表实者。如麻黄汤证者夏天再热也不大能出汗，如果出汗了那么这个病也就好大半了。

作者: 生姜干姜 时间: 2014-8-1 18:04
葛根总的来讲是否属散的，各位大可以身试药（麻黄体质或肌肥肉厚者小量得不出结论，量当大50克以上比较保险）而金匮中为何栝萎桂枝汤不加葛根大家可以思考，栝萎桂枝汤和桂枝加葛根汤的鉴別要点是什么？大家可以思考。我看栝萎桂枝汤和桂枝加葛根汤从脉像上鉴别一个脉沉一个脉浮，而栝萎桂枝汤津液一定比桂枝加葛根汤亏。

作者: 紅森 时间: 2014-8-1 18:51
标题: 回生姜干姜的帖子

生姜干姜:我之所以讲用葛根煎水冷之后服用，是因为温水下去也可能会出汗，那怕用五味子，用冷之后的水可以避免这方面的影响。脉浮的确比脉沉者容易出汗，而津亏者发汗是有损的，我是这意思，而出 .. (2014-08-01 17:56)

我前文說表虛是因過汗，而不是指一般出汗。說出汗時"表實不起來"，是指表非實，
而"非實"意思不等於"虛"，"非虛"也不等於"實"，因為在虛、實的病態之間，還有
個常態，常態非實亦非虛。

作者: 紅森 时间: 2014-8-1 19:07
标题: 回生姜干姜的帖子

生姜干姜:葛根总的来讲是否属散的，各位大可以身试药（麻黄体质或肌肥肉厚者小量得不出结论，量当大50克以上比较保险）而金匮中为何栝萎桂枝汤不加葛根大家可以思考，栝萎桂枝汤和桂枝加葛根汤的 .. (2014-08-01 18:04)

我用葛根水，即使是熱的，也沒出汗的感覺。品嘗其性味，真的和<神農本草經>說的一樣，是甘平。是否有不同的葛根，我就不知道了。有書上說，葛根味"甘辛"，到底"辛"是否是"平"之誤寫無從知道。這帶辣味的葛根，我是從來沒見過。如今葛根都加二氧化硫，是否影響其藥性值得考慮。

另外，我覺得也沒必要用50克，一般一劑藥15-20克就夠了。葛根輸送津液作用主要在背後，用一點有利于背痛之人，沒必要用很大量。50克對我來說是過量了，用過量則等於把過多的津液輸送到後背，那麼臟腑津液則虧虛，人就很可能覺得累。

作者: 不齿下问 时间: 2014-8-1 20:05
！好！！！！！！！！！！！

作者: 生姜干姜 时间: 2014-8-1 20:19
出汗的感觉葛根量要大，体会细心些才行，葛根毕竟不是麻黄，发汗没有麻黄来得猛，或用大量才有明显发汗的感觉，不过观察皮肤是否比之前潮湿这个好比较些，我用葛根煎汤十克即皮肤变得比之前潮湿当然没出汗的感觉。当然你和我体质不同或葛根不同也有可能，导至试验结果不同。

作者: 紅森 时间: 2014-8-1 20:42
标题: 回生姜干姜的帖子

生姜干姜:出汗的感觉葛根量要大，体会细心些才行，葛根毕竟不是麻黄，发汗没有麻黄来得猛，或用大量才有明显发汗的感觉，不过观察皮肤是否比之前潮湿这个好比较些，我用葛根煎汤十克即皮肤变得比 .. (2014-08-01 20:19)

這是很可能的，葛根主要是淡味，淡味能滲透，如先生前面所說類茯苓的功效，皆屬甘
淡滲利，只是所作用部位不同。

作者: 紅森 时间: 2014-8-1 20:48
标题: 回生姜干姜的帖子

生姜干姜:栝萎就是天花粉呢！我本案有用天花粉。葛根是散的药，对表虚者用得不好会伤津发痉，只适合用表实的。 (2014-08-01 09:30)

是，此處說湯名，把栝蔞根的"根"字省略。

作者: 伤寒独关心 时间: 2014-8-1 20:52
两位的讨论气氛很好，值得鼓励！

作者: 生姜干姜 时间: 2014-8-1 20:57
同意34楼和35楼的回复。

作者: 孙敏 时间: 2014-8-1 21:05
药店葛根有两种，一为柴葛，一为粉葛。

作者: gengjing1234 时间: 2014-8-2 16:19
生姜干姜的案例真好！我在临床诊治阳痿病人，大都不用温阳补肾之品。有夜尿，咽炎及颈椎病，就直接给予葛根汤和半量麻黄附子细辛汤，疗效很好。

作者: 佛手6688 时间: 2014-8-4 22:12
很好的病案，学习了

作者: 乐在医中 时间: 2014-11-4 11:07
很受益！
生姜干姜7-31 19:436
谢谢楼上朋友的点评和关注。我发医案的贴子基本上是第一败案，目的是让大家指点，因为我坚信研究败案是提高医术的捷径。第二是拿不准差点失误的验案，发这类贴子可以加深自己的印象，发一次贴子也等于自我总结一次。第三类是自已容易习惯性思维，先入为主，但及时纠正的验案，发一次贴也等于自我熟练一次，也是自我总结一次防止下次犯错误，比如本贴发的就是这类，因为说实话要是门诊繁忙流水线看病，又没有前医之败案可供参考，这位病人，脉沉细，又腰酸，不射精，乏力，我可能会习惯性思维用补肾的治法，当然脉浮的病人我会首先考虑太阳病的，但这位病人脉沉，我很容易直接不考虑太阳了，所以我发本贴目的从自身角度来讲就是加深印象，第四类是总结性验案，如我之前发的房颤医案，在论坛上总结加自我总结效果更好！其它我自己熟练了的验案我一般不发。
其实我发医案也不是完全无私贡献，以上即是自我提高的动机，当然我相信对论坛的部份朋友也会有帮助。

作者: 夏虫语冰 时间: 2014-11-4 22:09
在下有一疑难杂症求救，请先生给个联系方式，不胜感激！

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