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标题: 老妇病终 [打印本页]

作者: 发扬经方 时间: 2014-6-11 22:01
标题: 老妇病终
老妇终因我水平有限，救不得法，于2014年5月20日与世长辞了，本来一直想追踪跟帖向大家分享报道，但由于事忙，一直难于起笔，一颗不落的心一直悬念至此，受很多同仁的追问和关心下，今天重新加紧补充完善病例，如有不妥，还请大家见谅！

老妇是个基督诚徒，加之对亲人和生活的留念，与疾病顽强抗争，一个八十多岁的老人能经得起几个月的高热不退，即使大承气汤也照样受之无损，生命之顽强，让我惊叹。很多同仁都认为我那时不该使用大承气汤，下不得法，当初老妇喘咳热盛，大便燥结，肺和大肠相表里，上焦得宣，下焦得通，想想应该用麻杏石甘汤加减辛凉宣泄，清肺平喘之法，从而通利大便，或许更有效，可是时间不可能倒回来让我再试，机会往往就是这样总是给你一次，使你留下遗憾。

当时我正学习温病，加之受同仁指点，时刻铭记着温病要保津液的原则，老妇始终以增液汤做底方，增水行舟，分别用了新加黄龙汤等，还用了吴鞠通的宣白承气汤，阳明温病，下之不通，喘促不宁，痰涎壅滞，大便闭结，腑气赖肺气的肃降得以畅通。痰热内蕴，肺气不降，则变证丛生。本方中生石膏清泄肺热；生大黄泻热通便；杏仁粉宣肺止咳；瓜蒌皮润肺化痰，诸药同用，司使肺气宣降，腑气畅通，痰热得清，咳喘可止。

但是由于病人津液耗损太多，病程日长，终因体能不支，时好时坏，最后热退身凉，脾肾两虚，从三阳直入三阴，我开始意识到病在加重，以无回天之力了，但只要是家属和病人不放弃，作为医生还是要以减轻病人痛苦和延长生命为原则，急用茯苓四逆汤加减回阳救逆，只也是解了一时之急。

老妇几经挫折，一天之内证出百端，时寒时热，时肿时消，时阳时阴，时醒时昏，让我很难再准确捕捉病机所在，家属要我最后开一次中药试一试，那是5月18日，刻诊，身体一派虚弱，气血周流不利，虚而致淤，於又致虚，循环往复，脉结代而数，舌红降苔干，口苦口干，上腹压痛，胸胁苦满，大便稍溏，汗出纳差，小便短少，考虑到寒热往来想到小柴胡汤，脉结代想到灸甘草汤，气虚血虚想到十全大补汤，综合起来就想到薯蓣丸，“虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之”薯蓣丸药味甚多，达20余，但结构严谨，是十全大补汤、炙甘草汤、小柴胡汤、柴胡桂枝各半汤、逍遥散、桔梗甘草汤、理中汤、一味薯蓣饮、另外还可看到六味地黄丸的影子等方的合方加减而成，平淡之中而现神奇功效。

改丸为汤处方薯蓣30克人参10克茯苓15克白术10克甘草25克干地黄18克当归18 克芎8克芍药15克阿胶10克冲麦冬18克杏仁10克桔梗10克柴胡10克桂枝10克肉桂6克防风10克干姜8克白蔹6克豆黄卷18克神曲18克大枣4 枚，三副，服后精神倍曾，食欲亢进，喘咳平静，腹无压痛，让我欣喜若狂，准备大书跟帖向大家报喜，可是好景不长，20日突然离世，让家属和我措手不及，摸不着头脑，真是莫名其妙，还是用回光返照来做一下解析吧，这也是我一直没有发帖的一个原因之一吧。

路漫漫兮吾将上下而求索！
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作者: 阴阳物质 时间: 2014-6-11 22:23
药医不死病。
老师好样的！

作者: 北洋军 时间: 2014-6-11 22:27
节哀！尽力而为便可问心无愧了。

作者: 异国郎中 时间: 2014-6-11 22:37
愿上天給双慧眼，能够明辨病机所在，救人于须臾

作者: 异国郎中 时间: 2014-6-11 22:42
会不会是油尽灯枯之时一下子添了太多灯油之故？如果用轻补之法或是微量之方缓缓予之，会有不同吗？

作者: zlxczxh 时间: 2014-6-12 10:30
既然考虑到气血周流不利怎么不用半夏泻心汤或者黄连汤或者小柴胡加减呢

作者: acl114pp 时间: 2014-6-12 12:01
我觉得应麦门冬汤或许有效，

作者: ahb5921 时间: 2014-6-12 16:48
很多同仁都认为我那时不该使用大承气汤，下不得法，当初老妇喘咳热盛，大便燥结，
确实不该用大承气汤，最多用调胃承气汤。

作者: 愿为良医 时间: 2014-6-12 23:45
楼主是个好医生。在对于该病最后的辨证阶段，可以感觉到已经失去了清晰地辨证脉络，这也是我们每个医生遇到疑难危重病患时的都可能会有思考过程和状态。虽然自己中医临证经验还不足，我也有如此体会。但是我觉得一旦在临证时出现这样的思考状态，我的治疗效果就可能不是太好了。这些错综复杂的病情就如同一团打了各种结的乱绳索，可能很多医生都能看到结的存在，但是能看到结和结是怎么形成和连接的，才能很好解开整条绳结，若是不知顺序见结就解，可能会形成更大的结，甚至死结。要想看到结的顺序和之间的关联，非对人体阴阳、脏腑、经络、六经辨证、气血津液盛虚、气机的流转开合升降出入了然于胸并洞察秋毫才能明辨。而后能择合适的药物方剂又是一个难题，不熟悉药不就不会遣方，就是识病也未必能治，在治病过程中根据病的进退走势又如何左右腾挪立于不败之地，还要考虑患者的感受和依从程度。种种因素，为医难！为明医更难！
一点随想，言语不周之处楼主勿怪！

作者: 金凯歌 时间: 2014-6-13 06:39
最后病已经入厥阴

作者: ahb5921 时间: 2014-6-14 10:10
老人有没有小便不利的情况！

作者: langles 时间: 2014-6-15 12:11
该不该用承气汤，没有看到具体人，舌脉也不清楚，我们也不好判断。但是危重之际，用薯蓣丸如此多的药味似乎不太妥当，药力分散难以取效，而且会加重患者的负担。存亡之际，宜小方重用，如四逆辈等，均是味简力宏之剂，张锡纯救命之时往往也是单味药重用疾攻；或者轻剂频服，让药力缓缓而下。薯蓣丸用于病缓体虚之时，长期服用更佳。个人见解，供楼主参考。我们也都只是事后诸葛，危重之际往往也会迷茫。愿共同进步，望老妇安息。

作者: 春天2011 时间: 2014-9-22 19:32
老人体质时时要维护啊，一直吃药，还是反复的变方，吃药都会吃饱的，药也是做用在体能上的，体能都很虚弱了，药怎么起作用？应该先保持体能，这方面西医有很大优势，起码还有个静脉注射，无论是能量还是药物，中药对一些轻症还是可以随便变方的，起码病人抗折腾，一些重症一是没有时间让你来回换药，再就是中药是靠胃肠吸收的，很多虚弱的人进食都是个问题，就算药方对了，吸收也是个问题，自己没能力就别耽误时间让患者去大医院
还有经方基本都是在攻，适合急症，很多慢性病，或者身体很虚弱的需要养，需要慢慢调理，需要慢慢补，这方面经方不适用

作者: 天天好心情 时间: 2014-11-13 09:30
药后如果用李可的破格救心汤的思路，是不是会好很多。附子姜草重用山茱萸人参。祛邪后扶正。阳气散，山茱萸收敛，人参保胃气。仅供参考。

作者: 天天好心情 时间: 2014-11-13 09:35
是不是祛邪后马上用破格救心汤。附子姜草重用人参山茱萸。人参保住胃气，山茱萸收敛浮阳存阴。急下存阴，祛邪后马上扶正。保胃气，存津液，扶阳是大原则，根据情况灵活运用，是不是有效呢？仅供参考。

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