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标题: 经方小个案（脑中风后遗症、极度尿频）--柴胡加龙骨牡蛎 [打印本页]

作者: 中西医生 时间: 2014-6-8 09:49
标题: 经方小个案（脑中风后遗症、极度尿频）--柴胡加龙骨牡蛎
张姓女患、71岁、住甘肃庆阳市中医院针灸科（多次脑梗塞后、康复治疗中）、2014年5月23日电话诊疗。患者女儿陪伴患者共同叙述病情：最突出痛苦的是极度尿频，“几分钟上一次卫生间”“刚从卫生间出来、又要进去小便”，日夜无度（几十次）。有时尿痛、尿热、尿涩，尿色未留意。同时痰多、色白质稀。大便秘结、数日一次、常用果导通便。口苦口干口渴、不敢多喝水。双腿发软无力、不能行走。情绪烦躁忧郁、睡不好觉、怕冷。其他（如出汗、饭量、手足温度等）正常。体型偏胖、舌红苔不多。

处于柴胡加龙骨牡蛎汤（原方原量，一两折为3克）：柴胡12、龙骨牡蛎黄芩党参桂枝茯苓生姜各5、半夏6、大黄6、大枣2枚、琥珀粉（代替铅丹）3（冲服）。二付（一付约4元）。

6月7日反馈：“好多了”。尿频明显减少，晚上能从8点睡至11点，之后也就小便5、6次。痰也没了。大便通畅、不软不硬。口苦口干消失。能够独自站立、搀扶行走了。共吃药7付，期间没有服用其他任何药物。

按语：
柴胡加龙骨牡蛎汤见于〈伤寒论107条〉，原文：【伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧，柴胡加龙骨牡蛎汤主之】。柴胡加龙骨牡蛎汤方柴胡四两龙骨一两半黄芩一两半生姜一两半人参一两半桂枝一两半（去皮）茯苓一两半半夏二合半大黄二两牡蛎一两半大枣六枚（劈）铅丹一两半上十二味，以水八升，煮取四升，纳大黄切如棋子，更煮一二沸，去滓，温服一升，日三服，夜一服。

本例用方眼目：口苦（柴胡证）、便秘（方中大黄用量重、仅次于柴胡）、小便不利（即小便异常、本例为尿频无度）、一身尽重、不可转侧（脑中风后遗下肢运动障碍）、胸满烦惊、谵语（即情志异常、本例为烦躁抑郁）。方证颇为对应，用之显效。

问诊时，患者往往只叙述突出痛苦，比如本例只主动说出尿频、痰多，而口苦、便秘、烦躁抑郁都是医者问出。临证问诊要全面仔细、起码要包括“十问歌”内容，从而在众多症状中提炼出方证。例如：不孕症遍吃多方无效患者，问出“心下痞甚”，用半夏泻心汤数剂，即怀孕种子；年轻女士久治不愈哮喘，问出“闭经”，用抵挡汤通经后，多年哮喘得到“根治”。总之，全面问诊可以获得患者不主动诉说的重要方证条目，在熟悉、娴熟、烂熟方证的前提下，临证处方即可信手拈来。

全面问诊，还可以避免“头痛医头、脚痛医脚，只见树木不见森林”的偏狭思维。比如本例“痰多”也是主诉之一，柴胡加龙骨牡蛎汤不是所谓的“祛痰剂”，但抓主要矛盾提炼出本方典型方证后，不祛痰而痰得解。

问诊方法注意：不要诱导性询问，如“是否口苦”“是否便秘”，而应启发性询问，如“嘴里有什么味道”“大便如何”，等等。

此外，最好原方原量应用处方。伤寒113方，加减的不过7方。先脚踏实地、“死于句下”地学习继承原方原量的应用后，再考虑所谓的圆机活法用方；先走稳后，再说跑、飞。

附言：

汤药煎服简单易行
汤药都是只煎一遍、只吃一次。煎药时间水开后大约30分钟，电器煎药更加方便（比如电饭煲、电磁炉等），可定时，安全不用操心熄火，就如同煮咖啡、煮茶叶一样，煎出药量大约半罐易拉罐（100ml多）。中医古籍记载基本都是一付药只煎一遍，近现代不知何人何时，篡改为一付药煎二遍、甚至三遍。（大处方、贵处方：即商业化的“谋财害命方”、学业上的“离经叛道方”，不在此例）。一般服药，都是一次喝完，跟饭隔开一小时，饭前饭后均可（即“食远服”），特殊情况例外（如急重症、“先其时”服药等）。总之，煎服汤药，不复杂、甚至悠哉轻松。

（2014-6-8 上午书于西安未央区添好花园）

作者: iamlemon64015 时间: 2014-6-8 10:52
非常喜欢楼主的经方小个案，基本原方原量少加减，用药简洁，分析透彻，辛苦了！

作者: acl114pp 时间: 2014-6-8 16:33
学习了经典好案现在很难有这样的处方

作者: zyyznb 时间: 2014-6-8 21:26
学习了，多出几个就好。

作者: wqpzm 时间: 2014-6-8 22:13
尿路感染否？

作者: 邓舒群 时间: 2014-6-9 07:16
有思想！！！！！！

作者: 龙行天下 时间: 2014-6-9 08:55
启发后学

作者: gin19762002 时间: 2014-6-9 12:12
嗯
此病患我會先考慮有無尿路感染
然後先注意尺部的脈象有無異常,再從這方面去問,不會十問歌都問
時間分配上,一位病患頂多5~10分鐘,是沒有時間慢慢問的
若尺部沒有異常脈象,再將注意力往關前方向去思考,問診內容也可依所診得脈象而有方向性的問
也許這樣一來,會縮限發散性思考,但臨床上收斂性的得出診治結論也是要重視的

作者: gin19762002 时间: 2014-6-9 15:47
接下來我還會思考是否有腰椎管狹窄症的可能性
雖說中風後遺症也會出現尿頻,行動不便等症,但上述病症也會

所以病史就很重要,要知道尿頻及下肢行動不便是否是在中風後才出現
也可簡單做一直腿抬高試驗來排除腰椎管狹窄症的可能性

作者: 千江水 时间: 2014-6-10 08:33
学习了，您对方剂认真执着的精神令人佩服！

作者: kargble 时间: 2016-3-29 18:51
龙骨牡蛎用这么小的量行吗？？

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