1、您的性别:(男 );您的年龄:(26 ) |
2、您的身高:( 170cm);体重( 56kg) |
3、您的主诉症状:( |
) |
服过什么药物(无) |
4、您的脸色:(DG ) |
A.正常; B.较白; C.苍白; D.偏黄; E.偏红; F.偏青; G.偏黑。 |
假如可以,请提供照片,为保护您的隐私,照片注意马赛克眼部。 |
5、您经常感觉怕冷怕风吗?(B ) |
A.不怕冷怕风; B.比较怕冷怕风; C.特别怕冷怕风,并经常感冒;D特别喜欢吹空调,怕热。 |
6、您身体的某些部位经常冰凉吗?(C ) |
A.经常手脚冰凉; B.经常腹部冰凉; C.经常腰部发凉; D.其他部位发凉(请描述)。 |
7、您身体的某些部位经常感觉发热吗?( A) |
A.脸部发热;B.身上发热;C.手脚心发热;D.身体其他部位发热(请补充)。 |
8、您经常比别人出汗更多吗?( C) |
A.正常活动时比别人出汗更多; B.晚上睡觉特别容易出汗(即使室温正常)。C不易出汗。其它(最好详细补充描述容易出汗和不容易出汗的部位) |
9、您舌头的胖瘦:( B) |
假如可以,请提供舌头照片 |
A.舌头比较胖; B.舌头比较胖,舌边有齿痕; C.舌头比较瘦。 |
10、您的舌体颜色:(B ) |
A.很红; B.淡红;C.很白; D.发紫; E.紫暗或有淤血点。 |
11、您的舌苔多少:( B) |
A.舌苔很少; B.舌苔很厚; C.没有舌苔; D.舌苔呈片状脱落地图样。 |
12、您的舌苔颜色:(A ) |
A.白腻.B稍微发黄; C.很黄; D.黄黑 |
13、您的舌苔润燥:( A) |
A.较湿润; B.水滑; C.干燥; D.像涂了一层油脂。 |
14、您经常咳嗽吐痰吗?(D ) |
A.不咳嗽,但有痰;B.咳嗽无痰;C.咳吐黄痰;D.咳吐白痰;E.咳痰清稀;F.前述皆无 |
15、眼睛感觉不适吗?( |
眼睛秋冬季节容易流泪 |
) |
A.眼睛发热,干涩;B.眼睛红肿;C.血丝很多;D.其他情况:( ) |
16、您的情绪经常波动吗?(BC ) |
A.经常生气; B.经常郁闷;C.感觉工作压力大;D.经常处于纠结之中。 |
17、您的饮食情况:(A ) |
A.食量很大容易饿; B.食量很少; C.经常反胃; D.其他情况:( ) |
18、您的饮食习惯:( B) |
A.喜食生冷;B.喜食温热;C.喜食油炸食品;D.喜食辣椒烧烤;E.其他:( ) |
19、您的饮水情况:( D) |
A.经常口渴,喜饮冷水;B.常口渴,喜饮热水;C.口渴,但不喜饮水;D.口不易渴怕冷饮;其他补充:( ) |
20、您几天一次大便或一天几次大便?( 一天一次) |
21、排便情况:(C ) |
A.稀软; B.清水; C.正常成形; D.干硬 E.初头硬,后边稀软。F粘腻费厕纸;其它补充(最好详细补充描述) |
22、小便情况:( 小便频,有泡沫) |
A.量多色白; B.量少色黄; C.量多色黄; D.淋漓不尽。 E.小便较频;F夜尿多;其他补充:( 如前列腺炎) |
23、睡眠情况:( |
多梦,睡觉不敢放松,害怕遗精,有时候睡眠很好。 |
) |
A.睡眠很好; B.入睡困难; C.多梦; D.醒后难入睡; E.其他:() |
24、有无疼痛感觉?(经常感觉腰部不舒服,偶尔有刺痛感 ) |
A.头痛; B.腰痛; C.四肢关节疼痛; D.其他:(最好详细补充描述 ) |
25、胸腹感受:( 胸胁苦满) |
A.胸闷; B.胁痛; C.腹痛; D.腹胀; E.其他:(最好详细补充描述) |
26、听力情况:( C) |
A.听力正常; B.听力较差; C.耳鸣; D.其他:( ) |
27、口中感受:( C) |
A.口苦; B.口臭; C.口中粘腻; D.口水清稀量多; E.其他:(最好详细补充描述) |
28、体力情况:(BC ) |
A.精力充沛; B.精神萎靡; C.四肢乏力困倦; D.四肢沉重; E.其他:( ) |
29、其他既往病史:(无) |
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