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标题: 败案求解，此证何辨？ [打印本页]

作者: 七杀紫微 时间: 2013-12-24 22:40
标题: 败案求解，此证何辨？
今天，6岁的林某由监护人的陪伴，一早就出现在诊所——是邻居介绍过来的，说我可以两贴药就把她邻居小孩的“感冒后咳”治好了。
但当我询问病情，看舌号脉……四诊过后，不由得眉头一皱——又是这样的病啊……
——其实也没有什么，就是患儿时不时的就“咳嗽”一下，就没有其他的症状了。
现在病看得多了，感觉却是：患者的症状越是少，越是单一，这样的病越不好治，特别是小孩子。儿科，古时候称为“哑科”，是因为小孩子不像大人，他们不会很擅长的表述出自己到底哪里不舒服，当然简单的咽喉痛、肚子疼、拉稀……还是可以表述的。
就拿这个小孩来说，问她感觉鼻子塞么？她说有一点。问她咽喉不舒服么？她沉默一阵子之后，摇了摇头。问她还有哪里不舒服？她也摇了摇头。
然后问监护人，发觉得到的信息也不是太多。这里也就展开一下吧：发觉现在时代真的是不同以前了，或者是生活压力越来越大，现在大多数的父母，几乎为了生计糊口，把所有的精力都放在了事业上，把自己的孩子，好一点的，就是老爸老妈代养，差一点的，放到寄宿学校里面——才6、7岁的小孩子，就离开父母过上集体生活！我真不知道这是时代的进步还是什么？只能说国家现在用法律保证“子女赡养、关心年老的父母”，或者就是这样造成的！
唠骚发完了，回归主题：虽然她的母亲也在，但病情的描述，是小孩的姥姥（或者是奶奶）完成的：
患儿听起来咳嗽时，是干咳来的，就是时不时的就咳嗽一声，过一阵子，又咳嗽一声——“嗯、嗯”的就一声，没有痰咳出来；感觉鼻子是有点塞，但也擤不出鼻涕，晚上睡觉有点呼噜，但早上起来也没有打喷嚏流鼻水的。
挑食！就喜欢吃自己喜欢的！一顿饭磨磨蹭蹭的吃大半个小时还没有吃完。大便算是正常，每天都有，不软不硬。
舌体中，没有齿痕；舌质偏红，舌苔白、根部比较厚。脉诊：6岁的小孩，据说是“一指定三关”，但我感觉我摸了那么多个这样的小孩，基本上都是浮数脉，而且寸关尺三关分布也不明显（应该就是我脉诊学得不好了，没有什么体会）
…………
其实，这类小孩，这种症状，我已经不是第一次见到了。之所以我会皱眉头，就是因为之前遇到的这些小孩子，治疗效果都不理想！
第一例到底是什么时候，我也不记得了，反正当我真真正正的体会到这种病的“诡秘性、难治性”的时候，已经是到了今年的10月，印象中最深刻的就是一对孪生的姐妹，也是5、6岁。也是这样的症状，但坚持治疗了1个多月（9.25——11月），依然没有任何改善！真是枉了她们的母亲这么的相信我，水平有限，有愧于心……
现在我把这一类小孩的共性、这种症状的特点再归纳一下：
【体质特点：
小孩的年龄基本上都是在7岁之前，3岁以上。女患儿相对多一些。
体型偏瘦偏长（高），肤色青黄，瓜子脸，性格比较腼腆，不太愿意回答问题——柴胡体质。
基本上都有挑食的习惯，而且监护人反馈的相同信息：“每顿饭要连哄带骂的，才能让孩子把饭吃完”。没有便秘的案例出现。
患儿比较容易“感冒”。
【病症特点：
主症：阵发性“省喉”（其实都说是咳嗽，但据我的观察，这不是咳嗽，更接近于我们成年人，习惯在开讲之前“嗯嗯”的省一下喉，清清咽的感觉），基本上都没有痰音或咯出痰，有部分案例提示咯出小量白痰，质地不粘稠，但也不算清稀。
但晨起刷牙无恶心呕吐的表现。
且咽后壁皆不见滤泡！却皆有扁桃体肿大的表现！但却不算很大（Ⅰ°肿大），颜色不红。部分反馈夜间睡觉时有打呼噜，有一半的案例存在”磨牙“的情况。
听诊：无闻及明显干湿罗音（特意要求患儿作咳嗽，依然未闻及痰音）
【分析、治疗经过：
我判断这是“咽源性咳嗽”，开始以半夏厚朴汤加减治疗——不效。
之后考虑这是“鼻后滴漏综合症”，以麻杏石甘汤合辛夷散、葛根汤等治疗——不效。
按无可吐、可汗、可下的指证，反证法指导下，使用小柴胡汤加减——依然不效。
所以我是彻底没招了！不知道这是什么问题，也不知道该如何处理这样的问题，很是焦急……
直到上一个星期四我“感冒”了（其实是上颚炎），炎症消除了之后，现在遗留的症状有点像这些小孩的表现，不过我这个是明显的咽喉炎表现。不能说是感同身受，但我在这次感冒期间，找到了一些关于“腺样体肥大”的资料：
腺样体，又称“咽扁桃体”，是存在于内耳道、鼻腔、咽喉三处汇合的一淋巴腺，和扁桃体性质相类似，随着年龄的增长、免疫系统的完善而逐渐萎缩。而存在扁桃体肥大的患儿，基本上也存在“腺样体肥大”，特征性的表现就是“不明原因的干咳”、磨牙等症状……和扁桃体肿大一样，目前无确切的相应的药物治疗，症状严重者，可选择手术治疗（扁桃体+腺样体摘除手术）。
由于诊疗技术、设备的局限，我无法确诊，只能怀疑这些患儿是“腺样体肥大”，但哪怕是确诊了，那也是西医的确诊，这和我怎么开中药也没有直接关系的啊！还有更关键的是，我的师傅是不看7岁以下的小孩的，所以我请教他，他说他不懂，让我自己好好钻研……
——我这一次真是有点”穷途末路“的感觉，我很希望：不要再一次让这位患儿失望了！
所以今天特意发帖，请坛中各路英雄，指点小弟迷津！感激不尽！

作者: 凤凰台主人 时间: 2013-12-24 23:00
一个小毛孩，写上这么个长篇大论，你不嫌累呀？

就看两点：①外邪有没有；②体质如何。治法就出来了。看准了，下药，可能吃药期间就好。不好，停药，然后就好了。

作者: syzr 时间: 2013-12-24 23:20
挑食的孩子可试试小建中汤。

作者: 邱yong 时间: 2013-12-24 23:24
一般都用小柴朴加连翘，柴桂汤加连翘(表症明显），八味除烦汤。唇红，舌红，咽红可增加黄芩，连翘用量，痰明显可加大茯苓，半夏的量。供参考。

作者: 十世遗风 时间: 2013-12-24 23:24

麻杏石甘汤原方

作者: langles 时间: 2013-12-24 23:35
有鼻塞，有喉部不适——是否考虑一下与家里的装修有关？化学气体刺激呼吸道？

我遇到过一个小孩，7、8岁，也是鼻塞，晨起偶尔有少量清涕，偶有一声咳嗽（也是类似“省喉”），无痰。最开始是因感冒而起，迁延多年不愈。体型偏瘦，但是比较活泼的。扁桃体没有注意。舌偏淡偏瘦。我用了桂麻各半汤2剂，效果还不错。

还有一个小孩，家属代述“过敏性鼻炎”多年，鼻塞，流鼻涕，交替发作，也是偶有一声咳嗽（类似”省喉“），受风后加剧，易感冒。食量较少，体型偏瘦，性格活泼。另外，自诉“肚子有时会振一下”，“振”后其他不适，“振动”部位位于上腹部，个人觉得类似上腹部肌肉不自主收缩。腹部触诊柔软无明显异常。先用小青龙汤合玉屏风散2剂，“鼻炎”症状有好转。守方3剂，“鼻炎”有明显好转，遂求治腹部“振动”，以为是肌肉不自主收缩，加之体型瘦弱，故试投黄芪建中汤2剂，无效。个人猜测，腹部振动当类似上冲之感，故以苓桂术甘汤试之，亦无效，又因受风鼻炎复发，守小青龙汤合玉屏风散加山药2剂，后因个人原因未继续治疗。
此例患儿腹部“振动”之感，在下从未见识，望同道点评指教！小弟不胜感激！

作者: xdzh 时间: 2013-12-25 06:51
此病叫“半咳”。

作者: 范洋 时间: 2013-12-25 08:06
这个病我担心可能是肺虚，吃东西也不好有可能土不生金啊。只是推测啊，小孩在脉比较浮数是正常的，我觉得不是你的脉诊技术不好

作者: 至道 时间: 2013-12-25 08:55
从脾论治，培补后天。

作者: 水云 时间: 2013-12-25 10:47
我也有一类似病人，也很头疼，疗效也不理想，用小柴朴汤疗效似有似无，也不严重。后来其父母到市医院看一位专家门诊有效，看了处方是止嗽散类加减，可供参考

作者: 七杀紫微 时间: 2013-12-25 10:52
标题: 回凤凰台主人的帖子

凤凰台主人:一个小毛孩，写上这么个长篇大论，你不嫌累呀？

就看两点：①外邪有没有；②体质如何。治法就出来了。看准了，下药，可能吃药期间就好。不好，停药，然后就好了。 (2013-12-24 23:00)

见笑了！呵呵……我反正是觉得，临床就是临床，没有遮遮掩掩的，治不好那就是治不好。如果连自己的失败都不重视的话，就很难进步了，这和患者是大人还是小孩，是小病还是重症无关。我不描述详细一些，也很为难大家。
至于最后那句“停药，也就好了？”是提示凤凰兄认为这是癔症么？

作者: 七杀紫微 时间: 2013-12-25 10:58
标题: 回邱yong 的帖子

邱yong:一般都用小柴朴加连翘，柴桂汤加连翘(表症明显），八味除烦汤。唇红，舌红，咽红可增加黄芩，连翘用量，痰明显可加大茯苓，半夏的量。供参考。 (2013-12-24 23:24)

邱兄还是很青睐连翘啊！之前看完你的擂台医案后，就有一例，说是支原体感染，但也是这个症状，正想改小柴胡加连翘汤，但病人就没有再回来复诊了！唉……可惜……

作者: 七杀紫微 时间: 2013-12-25 11:05
标题: 回 langles 的帖子

langles:有鼻塞，有喉部不适——是否考虑一下与家里的装修有关？化学气体刺激呼吸道？

我遇到过一个小孩，7、8岁，也是鼻塞，晨起偶尔有少量清涕，偶有一声咳嗽（也是类似“省喉”），无痰。最开 .. (2013-12-24 23:35)

有部分案例我是询问过关于过敏原的问题，但确实也有没有询问的。不过，感觉这也不像是鼻炎，或者说是单纯只是鼻炎，毕竟麻黄类方我还是作为首选方用，可惜效果不理想。至于帖子里提到的“腹部振动”一症，我也未曾见识过，也很期待相关答案。

作者: 七杀紫微 时间: 2013-12-25 11:06
标题: 回 xdzh 的帖子

xdzh:此病叫“半咳”。 (2013-12-25 06:51)

愿闻其详！

作者: 七杀紫微 时间: 2013-12-25 11:16
标题: 回今再来的帖子

今再来:这种清嗓音就是慢性咽炎，已经和支气管无关了。
而且也无表证，用麻桂类基本无效。
用滋阴清咽类的也无效。
若误诊为梅核气用半夏厚朴汤，上焦只会越来越燥。
因此多数归为少阳郁火，或稍 .. (2013-12-25 07:15)

不知道一般需守方多长时间才见效呢？这样好让家属接受，因为之前我用的方，确实存在更换得太快的情况，没有守过方……我也见过师傅用兄台相近的方治疗慢咽，效果确实不错。结合腺体的问题，这首方确实有尝试的机会！谢谢…

作者: 宋恩宏 时间: 2013-12-25 11:22
这种咽源性咳嗽我一般用的最多还是“小柴胡汤和半夏厚朴汤”

作者: 杏林道 时间: 2013-12-25 11:27
像这种病机把握不清的，为何只局限于处方开药？尝试其他的治疗方法啊，比如针灸推拿拔罐啥的……

作者: wonkey 时间: 2013-12-25 11:34
用桂枝杏仁厚朴汤加减比较有效

作者: 动起来 时间: 2013-12-25 12:23
大家治疗小孩咳嗽或其它病，忽略了三个细节，一是手指节的青红紫丝，这青红紫丝是人体与邪气斗争最内在的表现，抓住它就能补小孩还小不会说的不足，也能补小孩妈妈或家人不很知道小孩情况的不足。二是无表证，一见咳嗽就常想到用麻黄汤，小青龙汤，半夏厚朴汤，麻杏石甘汤等等，表证也应分无汗与有汗，脉浮紧与缓，别忘了桂枝汤也能治疗咳嗽。三是小孩干咳，无痰，但舌苔厚，并不是表示无痰，对证下药后小孩会出现加咳，慢慢地痰也就出来了，如事先不跟小孩家人说明，药后出现加咳，她们会不敢来复诊了，或会大骂你一场，我前几年就遇到过几回，那滋味真不好受。

作者: 动起来 时间: 2013-12-25 13:07
还有一点就是现在的小孩发热，经过吊针热退后，还有些咳，或咳，来找我诊，一看舌根都有很多半绿豆大的红暗瘀点，如是舌无苔，舌质是红的，一说这孩子的肚子会常痛，或是在吃饭时常会叫痛，这时孩子的父母会很惊讶，说是这样的。伤寒论里有很精辟的说解，桂枝加白芍，小柴胡加白芍，下瘀血汤，抵挡汤都可以对证用，所以说治疗咳嗽也可从血瘀来论治。这是我治疗小孩咳嗽的曲折经验，虽不完美，希望能助楼主你参考。

作者: 察哈尔 时间: 2013-12-25 13:33
同意至道的意见。我觉得可以用参苓白术散。

作者: 中医学子123 时间: 2013-12-25 13:46
桔梗甘草汤加东陵草

作者: yyurwo1 时间: 2013-12-25 13:54
舌苔白、根部比较厚? 体内有寒。
打没有打吊瓶？如果是，那么就根据受寒的部位温脾温肾。

怎么判断受寒的位置？面诊，王鸿谟讲得不错。

体型偏瘦偏长（高），肤色青黄，瓜子脸
脾胃不好怎么可能胖？

看样子没有淤血。

作者: 知医 时间: 2013-12-25 14:51
加一味砂仁看看如何。

作者: 凤凰台主人 时间: 2013-12-25 15:07
标题: 回七杀紫微的帖子

七杀紫微:见笑了！呵呵……我反正是觉得，临床就是临床，没有遮遮掩掩的，治不好那就是治不好。如果连自己的失败都不重视的话，就很难进步了，这和患者是大人还是小孩，是小病还是重症无关。我不 .. (2013-12-25 10:52)

不是啊，停药也是一种治法，叫做不治而治。因为前面已经治过了，现在可以停药了，等待。《内经》所说“无代化”，绝妙之思。仲景也有用过这种策略。

作者: jinhuashan 时间: 2013-12-25 15:08
中成药当中的藏青果冲剂一类就很有效！

作者: 阴阳物质 时间: 2013-12-25 19:42
如果有口气臭的，可考虑食积引起。

作者: 生姜干姜 时间: 2013-12-25 20:05
这样的案例很多的，大多用西药后病好得差不多了，基本上没有症状，有症状也是偶尔这样的病我从不用经方，经方是针对症状明显的毛病。如果病人一开始生病不经西医处理。这时经方可见神功！我前几天也遇一病例。就是偶尔咳几下，无痰，无鼻塞，鼻稍痒。其它无适脉数舌像正常。年龄6岁。处方旋复花6，荆芥3防风3蝉衣3大力子3三叶青3有效。这是最典型，感冒后挂针3天后好得差不多的病例。但临床上随证加减吧，如见舌胖加健脾行气的厚朴，陈皮之类。如见苔厚舌瘦加炮内金，半夏之类，如见舌胖苔厚加白术，茯苓之类等等。

作者: 生姜干姜 时间: 2013-12-25 20:15
我临床上见西医处理后好得差不多了的病人，基本上无症状了，我往往专病专方。根据舌脉加些辨证药物。这专病专方也很重要。如果病人症状重则用经方。如病人症状一般则用时方，如局方里的方，辨证录里的方，脾胃论里的方，这是我的风格呵呵！

作者: 春风cao 时间: 2013-12-25 21:36
按六经辨证法，患儿感冒后其他症都没有了，只是“舌质偏红，舌苔白、根部比较厚”，显然是表证消失，邪入阳明产生微热，所以舌偏红；邪入里正常水津转化障碍生痰湿，所以舌苔白、根较厚。可否应用八味除烦汤？

作者: 七杀紫微 时间: 2013-12-25 22:29
标题: 回动起来的帖子

动起来:还有一点就是现在的小孩发热，经过吊针热退后，还有些咳，或咳，来找我诊，一看舌根都有很多半绿豆大的红暗瘀点，如是舌无苔，舌质是红的，一说这孩子的肚子会常痛，或是在吃饭时常会叫 .. (2013-12-25 13:07)

谢谢您的热心支持！

作者: 七杀紫微 时间: 2013-12-25 22:32
标题: 回生姜干姜的帖子

生姜干姜:我临床上见西医处理后好得差不多了的病人，基本上无症状了，我往往专病专方。根据舌脉加些辨证药物。这专病专方也很重要。如果病人症状重则用经方。如病人症状一般则用时方，如局方里的 .. (2013-12-25 20:15)

那姜兄认为这一类患儿应该处何方为妥？

作者: mingtian1 时间: 2013-12-26 10:10
从脾胃论治是对的，兼顾肺，二陈加保和丸试试

作者: coorus 时间: 2013-12-26 11:56
我会考虑甘麦大枣汤加薏苡仁、乌梅

作者: langles 时间: 2013-12-26 22:27
突然忆起，如果仅有偶尔轻咳，无痰，其他症状不突出，无明显寒热，有一方可供一试。自己临床上试过多次有不错的效果。芦根30克，蝉蜕6克，煎煮10分钟，代茶饮，此为一天的用量。一般一两天之内可有明显改善。口感也比较好，小孩子也容易喝，可加少量冰糖调味。供各位先生参考！

作者: 七杀紫微 时间: 2013-12-26 23:09
标题: 回 langles 的帖子

langles:突然忆起，如果仅有偶尔轻咳，无痰，其他症状不突出，无明显寒热，有一方可供一试。自己临床上试过多次有不错的效果。芦根30克，蝉蜕6克，煎煮10分钟，代茶饮，此为一天的用量。一般一两 .. (2013-12-26 22:27)

[s:188]真是感谢你的热心。

作者: langles 时间: 2013-12-27 10:41
标题: 回七杀紫微的帖子

七杀紫微:[s:188]真是感谢你的热心。 (2013-12-26 23:09)

大家多多交流经验嘛，我需要向大家学的东西更多

作者: 郑健华 时间: 2014-1-26 14:59
小柴胡加麦门冬方加减

作者: 裘万吉 时间: 2014-4-24 11:34
从易感冒，胃口不好，瘦长个，面色青黄，脉浮数看。应该是一个后天阳明生化不足，生气运行不足的一个象。而脉浮数，为太阳病脉，有汗桂枝汤，无汗麻黄汤，或有见烦渴者五苓散。从形相看，可能会易出汗，如不易口渴。或可用桂枝加厚朴杏子汤。

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