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标题: 临证思考68：传道录 [打印本页]

作者: 云淡风轻123 时间: 2013-11-25 21:41
标题: 临证思考68：传道录

（按：这是我学习高建忠老师医话的笔记，整理后与大家分享）

1.古人治方必有其思想，如果条件允许，应尽量尊古法使用，如玉屏风散用散剂，要比汤剂效果好，蒲辅周先生用玉屏风散是用散剂的。千金苇茎汤使用时，也应该以芦根煎汤代水，再煎余药，效果比较好。

2.久病即便有热证，舌苔往往也是白的，这点大家需要注意。

3.古人医案有大虚病人使用大承气汤后，如厕前需喝一剂独参汤，以防止病人下后元气虚脱；我在临床上如遇大虚病人，需要使用血府逐瘀汤时，常加黄芪以匡扶正气，乃异曲同工也！

4.我认为，少阴重症病人需用熟地时，即使舌苔腻也不要紧，可以使用，不会碍胃；熟地腻膈只限于小虚或不虚之人。张景岳，人称“张熟地”，他治疗重病人胃口不开时是使用熟地的。

5.虚喘的实质是一个少阴病，是元气浮散之象，当急急回阳救逆，收纳元气，所以此时要禁用麻黄。

6.使用麻杏石甘汤时需注意麻黄和石膏的配伍比例，临床能不能取得很好的疗效，关键就在这个比例上。

7.我治疗心衰水气凌心的喘证，常用真武汤合葶苈大枣泻肺汤（注：一方面用附子、白芍温暖肾阳，鼓舞气化；一方面用白术、茯苓、生姜皮、葶苈子，利水泻肺，消除肺水肿。与西医强心、利尿的治疗方法异曲同工！）。个人认为葶苈子这味药还是比较平和的。观《临证指南医案》中，叶天士用葶苈大枣泻肺汤治疗小儿咳喘，信然。

8.竹叶有清心、利小便的作用，故夏天开方子时常可加竹叶为引，引暑热、暑湿从小便而出。

9.喘脱用黑锡丹治疗，效果很好，但药店已不卖，实为憾事。

10.治心六法：温心阳（桂枝）；益心气（人参）；养心血（酸枣仁）；镇心神（龙齿）；行心血（丹参）；泻心火（黄连）。

11.治疗瘀阻心脉之胸痹时，血府逐瘀汤不可久服，因方中有枳壳，柴胡，桔梗等理气药，长期服用可耗散心气。瘀阻心脉的胸痹病人常伴有心气虚。

12.炙甘草汤是治疗心阴阳两虚的好方，用好这张方子的关键在把握好方中阴药和阳药的配伍比例。此方为仲景名方，又名复脉汤。余观叶氏《临证指南医案》对此方加减化裁，变化如神，后吴鞠通氏整理定名为一甲复脉，二甲复脉，三甲复脉等方。诸位看官，勿草草看过，余意，对炙甘草汤适当化裁，可治疗多种疾病，又岂是仅仅治疗心阴阳两虚呢？

13.癫狂梦醒汤是一张妙方，出自王清任《医林改错》，临床使用时最好原方原量，我用此方治疗多种气血疾病，有血府逐瘀汤起不到的作用。

14.《内经》讲“四季脾旺不受邪”，李东垣认为“内伤脾胃，百病由生”，小孩多贪食，易损伤脾胃，故儿科疾病以调理脾胃，消食导滞为要。复感儿的治疗应在解表的同时加消导、健脾药。

15.有出血时不可一味用止血药。脾统血，可以通过调理脾胃，恢复脾的统血功能而达到止血的目的，如用补中益气汤，归脾汤等方子治疗崩漏等疾病。

16.小孩嘴唇红为脾经有热。

17.关于党参和白术的使用：有邪时，用白术；无邪时，用党参。白术实无直接补气作用，它是通过运脾，使脾的运化功能恢复，而达到补气效果的。

18.茯苓为淡渗利湿药，阴性向下，故茯苓属阴性药，祛邪药，其无直接健脾作用，它是通过利湿来减轻脾脏负担而达到健脾目的，所以茯苓这味药不宜长期使用。因其性向下，李东垣告诫应慎用渗湿药，以防影响脾升清的功能，补中益气汤中也未用此药。

19.使用枳实，枳壳，陈皮等理气药时，常需佐健脾药，因理气药会伤损中焦之气。

20.升降散出自杨栗山《伤寒瘟疫条辨》，方中蝉衣，僵蚕，乃天地之精华，赵绍琴先生治温病常用之，甚至用以治疗肾炎，我在临床上也常用此二味药，其妙不可言、不可传。想用好升降散方，须将《伤寒瘟疫条辨》细细读过，常怀敬畏自然，敬畏生灵之心才可。

21. 临床上治疗脾胃疾病时，要思维宽阔一点儿，要注意脾胃与肝的关系，即把握木与土的关系，四逆散为治疗肝郁之方，肝郁克脾时常用四逆散合四君子汤，这点大家都了解。治疗脾胃虚寒当用厚朴温中汤、理中汤不见效时，也可考虑从肝论治，可用理中汤合乌药，吴茱萸，甚至可以合暖肝煎。所谓“温中不愈暖肝愈”是也。同样，治疗胃阴虚用叶氏益胃汤疗效不佳时，可佐用一贯煎，后两点鲜为大家提及。《内经》上讲“土得木而达”，此之谓也。

22. 大吐之后出现周身大热，面赤，发热，为病重表现，虚阳浮越是也，需小心为之，不可乱投藿香正气治之，当以甘草干姜汤加砂仁收纳治疗为妙，郑钦安先生书上讲过。

23. 我认为金元时代是医学鼎盛时代，金元四家的著作虽都为纠偏之作，但都有自己独立的观点。纵观明清，虽明有张景岳、赵献可等温补学派，清有叶天士、吴鞠通等温病学派，但是整体来看，明清医学处于一个对中医学的整理时期，如明代王肯堂的《证治准绳》，清代吴谦等编撰的《医宗金鉴》等皆为大部头之作。这个时代所创立的一些方子，如五味消毒饮，君臣佐使不分，离仲景、东垣远矣。（按：五味消毒饮虽君臣佐使不分，但临床效果相当好，何必非要拘泥于君臣佐使之分呢？如升降散中又何尝有君臣佐使呢？任何一张方子都是需要拿到临床上去检验的，临床效果是检验方子好坏的唯一标准。此观点与高老师不同）

24. 再谈淡渗利湿。临床上见舌苔腻，脉濡或滑的湿邪阻滞病人，某些医生一味用茯苓、泽泻、车前子等淡渗利湿药，使湿邪从下而走，不知此法反而会遏制脾主升清的功能。本来湿邪阻滞的病人脾气、脾阳都比较虚，若遏制脾主升清的功能，则脾会更虚。东垣多用风药如羌活，防风，葛根等治之，以“风能胜湿”也，且风性轻扬，向上，顺脾之性。我临床多宗东垣之法，效如桴鼓。

25. 很多临床医生认为治疗中焦脾胃疾病药味宜多，药量宜大，我不这么认为。李东垣方虽药味比较多，但剂量还是比较轻的，很少有超过10克的药。原因一是宋金时代喜用散剂，药物做的比较碎，煮汤喝就可以了；另一个原因我认为小剂量也会见功。现在临床医生不察东垣之意，不顾君臣佐使，堆砌药物，药味越开越多，剂量越来越大，是戕害脾胃也。

26. 虫类药如全蝎、蜈蚣；石类药如代赭石、龙骨、牡蛎等，我一般不轻用，更不滥用，因虫类药、石类药皆对脾胃不好，病人服用后常感脾胃不舒服，即使必用也应该以小剂量为好，中病即止，勿要伤害脾胃。

27. 龙胆泻肝汤是一张妙方，是苦寒泄热的代表方，其中君药龙胆草相当苦寒，前贤言：苦寒败胃，我临床一般用6克，有时治疗小儿之病，嫌龙胆泻肝汤过于苦寒时，常用小柴胡汤加龙胆草治之，效果很好，方中有半夏、生姜；党参、大枣、炙甘草保护脾胃，无后顾之忧。

28. 看书时要用心，我遇到类似“神书”、“秘方”一类字眼的医书时必多加揣摩，古人用“神”、“秘”之类的字时，绝不是随随便便的，我认为方中必有不可言之妙处。（按：余认为初学医者不宜猎奇，若要明白二陈、四君之妙，也须下相当功力的，有老中医一生擅用小柴胡汤，难及也。等有相当功夫之后再看“神书”、“秘方”不迟，早看反而偾事）

29.道可道，非常道；名可名，非常名。“医”，道也！

作者: 高坤锋 时间: 2013-11-25 22:06
好久没有做笔记了

作者: 保利 时间: 2013-11-25 22:27
要言不繁，真实经验整理，平处见奇！

作者: 夜雨十年灯 时间: 2013-11-25 22:35
古人组方的结构
实质是人的病理生理结构（中西医对世界有完全不同的看法）
西医化的中医最大的危害
是思想毒害

作者: 凤凰台主人 时间: 2013-11-25 23:45
玉屏风散，并非是现代的散剂，原方是煎服的。

古方名“散”者，是散邪之义，不是散剂的意思。有些“散”也可用开水点服。现代的“散剂”，多取药末吞服。请区别清楚。

作者: wonkey 时间: 2013-11-26 09:21
获益不小

作者: yiguiran 时间: 2013-11-26 11:04
感觉这位高老师对医理的解读==========能散得开，又能收得拢
应该有几分功力！
谢谢楼主分享

作者: 虚灵顶劲 时间: 2013-11-26 12:34
获益获益

作者: 碧草蓝天 时间: 2013-11-26 13:03
非常好。

作者: wangfy0221 时间: 2013-11-26 16:26
谢谢，必须滴！

作者: 摸索着 时间: 2013-11-26 20:25
很有启发，谢谢！

作者: rst39583 时间: 2013-11-26 20:34
受益分享，谢谢楼主！

作者: JIELEE2011 时间: 2013-11-27 10:24
好经验，谢谢分享

作者: 清扬居世 时间: 2013-11-27 10:44
感谢分享！收藏了！

作者: 中医学子123 时间: 2013-11-27 11:43
经验之谈

作者: 乐在医中 时间: 2014-10-21 17:05
引用
凤凰台主人2013-11-25 23:454
玉屏风散，并非是现代的散剂，原方是煎服的。
古方名“散”者，是散邪之义，不是散剂的意思。有些“散”也可用开水点服。现代的“散剂”，多取药末吞服。请区别清楚。

作者: 学海无涯123 时间: 2016-6-11 07:58
好经验,感谢分享.

作者: 无量山人 时间: 2016-6-11 08:47
都是呕心沥血之言。

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