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标题:
浅谈糖尿病及其并发症六经辨治思路
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作者:
博弈经方
时间:
2013-11-3 19:13
标题:
浅谈糖尿病及其并发症六经辨治思路
李赛美教授
浅谈糖尿病及其并发症六经辨治思路
李 赛 美
(
广州中医药大学第一临床医学院
,
广州
510405)
笔者将《伤寒论》六经辨证体系融入糖尿病整体、全程辨治过程
,
取得一定临床疗效
,
现将辨治思路略述如次
,
旨在抛砖引玉
,
请同道斧正。
立论依据
《伤寒论》理法方药一脉贯通
,
除对外感病外
,
于疑难杂证的辨治亦具有重要指导价值。其六经辨证虽是主要反映外感病发生、发展、变化与转归
,
但由于外感与内伤常兼夹
,
且经络与脏腑相连
,
故六经辨证体系是融经络、脏腑、阴阳、邪正、气化、疾病发展阶段、治法、方药、调护在内的综合性临床辨证论治体系
[1 ] ,
是所有辨证体系的基础
,
“六经诠百病”
,
因而疑难杂病均可按六经辨证进行诊治。由于经络内属脏腑
,
外连皮毛、肌肉、筋膜
,
是气血、津液、水火、阴阳运行之通道
,
同时将人体自身、人与外界有机地融为一体
,
故六经辨证体系在中医辨证层面具有良好的概括性和广泛的适用性。
糖尿病是一种以血糖增高为主要特征的内分泌代谢性疾病
,
其急、慢性并发症可涉及人体全方位、多脏器
,
因而是一种全身性疾病。临床上可以用“六经”传变规律辨治相关病证
,
其优势在于以下几方面。
①糖尿病进程演变与六经病转归息息相关
,
糖尿病由初发至中期而晚期
,
与六经病之由表入里
,
由轻转重
,
由腑传脏
,
由实及虚
,
由热转寒之动态发展、转归具有良好一致性
;
②六经病变证
,
往往表里相兼、寒热错杂、虚实夹杂
,
更能体现糖尿病及合并症多样、复杂的病症特点
;
③糖尿病病变部位涉及面广
,
损及多器官、多层面
,
作为全身性疾病
,
与六经辨证体系的整体、综合特点具有良好的适应性
;
④《伤寒论》中八法之运用
,
尤其仲景创立的寒温并用、攻补兼施、表里同治之大法
,
经方加减及合用之灵活性
,
为糖尿病及合并症辨治带来巨大的运用空间
,
是其他辨证体系所不能比拟的。
运用思路
1.
从六经辨证切入 六经与脏腑相关
,
按照经络与脏腑病位归类方法
,
六经辨证在糖尿病辨治的运用
,
大体言之
,
糖尿病合并皮肤、肺部或尿路感染
,
或并发周围神经病变者
,
病在表、在皮毛
,
可归属于太阳病
;
三消症明显
,
多饮多食多尿、体重下降
,
或合并肠道感染者
,
病在肌肉、在胃肠
,
可归属于阳明病
;
合并抑郁症、或脂肪肝、肝脏疾病者
,
病在经脉、在肝胆
,
依据病情轻重
,
部分可归属于少阳病部分
,
部分归属于厥阴病
;
合并胃肠植物神经损伤
,
证实者
,
可归属于阳明病
,
证虚者可归属太阴病
;
合并心肾损伤者可归属于少阴病。具体如下几方面。
1.1
太阳病 合并外感病之急性阶段
,
病在皮毛、在表、在肺
,
如糖尿病合并上呼吸道感染
,
或老慢支肺气肿合并感染者
,
或合并周围神经病变之轻者。“其在表者
,
汗之可也。”根据病情寒热虚实之不同
,
其辨证有
:
伤寒表实之麻黄汤证
,
中风表虚之桂枝汤证
,
表郁轻证之桂麻各半汤证、桂二麻一汤证
,
外寒内热之大青龙汤证、桂枝二越婢一汤证
,
外寒内饮之小青龙汤证
,
太阴兼太阳之桂枝人参汤证
,
太阳少阳合病之柴胡桂枝汤证
,
太阳与少阴两感之麻黄附子细辛汤证、麻黄附子甘草汤证
,
合并尿路感染之五苓散证。
1.2
阳明病 合并外感病之极期阶段
,
病在肌肉、胃肠
,
或合并胃肠植物神经病变之实者。如多饮多食
,
形瘦乏力之白虎加人参汤证、竹叶石膏汤证
,
大便燥结之承气汤证、麻子仁丸证
,
或瘀热燥结之桃核承气汤证
,
下焦湿热、小便不利之猪苓汤证
,
心烦抑郁之栀子豉汤证
,
大肠湿热下利之葛根芩连汤证
,
合并肝损害有湿热之茵陈蒿汤证、栀子柏皮汤证、麻黄连翘赤小豆汤证
,
胃热痞满之大黄黄连泻心汤证。
1.3
少阳病 合并外感病之亚急性阶段
,
或病在肝胆
,
或合并抑郁症者。合并胆道感染之小柴胡汤证
,
抑郁兼大便秘结之大柴胡汤证
,
大便稀溏之柴胡桂枝干姜汤证
,
抑郁重之柴胡加龙牡汤证
,
兼大肠湿热下利之黄芩汤证。
1.4
太阴病 合并外感病之后期阶段
,
或病在脾胃
,
合并胃肠植物神经病变之虚者。如中阳不足
,
寒湿内阻之理中汤证
,
气虚气滞腹胀之厚朴生姜半夏甘草人参汤证
,
脾虚水停之苓桂术甘汤证
,
气血虚弱之小建中汤证
,
兼腹痛之桂枝加芍药汤证、桂枝加大黄汤证
,
兼寒湿发黄之茵陈五苓散证、茵陈术附汤证。
1.5
少阴病 糖尿病中后期、或危重期
,
病在心肾
,
常合并心、肾功能不全
,
或合并中风后遗症。如心阳虚之桂枝甘草汤证、桂枝甘草龙骨牡蛎汤证、桂枝加桂汤证
,
肾阳虚之茯苓四逆汤证、附子干姜汤证、四逆汤证、真武汤证
,
合并抑郁、失眠、眼底出血之黄连阿胶汤证
,
合并尿路或肠道感染之猪苓汤证。
1.6
厥阴病 糖尿病合并抑郁症、或合并肝病、或合并周围神经病变、或有更年期综合征者。如肝胃气滞之四逆散证
,
寒热错杂之乌梅丸证、麻黄升麻汤证、干姜黄芩黄连人参汤证
,
血虚寒凝之当归四逆汤证
,
厥阴肝寒之吴茱萸汤证
,
阴虚经脉失养之芍药甘草汤证
,
阴阳俱虚之芍药甘草附子汤证
,
厥阴热证下利之白头翁汤证。
此外
,
以痞满为主脾胃失调之“三泻心汤证”、外寒内热之附子泻心汤证
,
以腹痛为主上热下寒之黄连汤证
,
以下焦蓄血为主的抵当汤证
,
以胃痛为主痰热内阻之小陷胸汤证
,
以悬饮为主的十枣汤证
,
水热互结之大陷胸汤证、大陷胸丸证等
,
诸多方证尚难以脏腑定位
,
但以法归类
,
在糖尿病诊疗中均具有指导作用。
2.
从糖尿病切入
2.1
糖尿病全程辨治 目前有关糖尿病中医辨证并不囿于古代“三消之说”
,
而从临床实际出发
,
依据地域、就诊人群体质、学术师承及经验积累之不同
,
形成了不同流派或学说。如
:
主白虎加人参汤证之“阴虚燥热说”
,
主葛根黄芩黄连汤证之“湿热说”
,
主桃核承气汤证之“瘀热说”
,
主茯苓四逆汤证之“阳虚说”
,
主四逆散证之“肝郁说”等。其学说以一为主
,
或二三组合
,
同时结合临床辨证。虽各执一端
,
但无一不以《伤寒论》方证为立足点
,
并获得良好疗效
,
实为糖尿病中医临床辨治一大特色。一般而言
,
糖尿病初发期
,
往往多由体检发现
,
患者尚无特殊不适
,
偶尔问及
,
方感觉体质量下降
,
或口渴多饮。患者体质较实
,
年纪较轻
,
病在胃、肠、胆、膀胱之腑。中期
,
一般患糖尿病
5
年以上
,
或初次发现血糖高
,
但症状已存在多年
,
或由于慢性并发症
,
检查时方发现血糖高。病由腑传脏
,
多虚实夹杂。后期
,
病程多在
10
年以上
,
往往出现多脏器功能衰竭
,
如脑出血、心肌梗死、心衰、肾衰、失明、糖尿病足等
,
病重在肝肾心脾肺之脏
,
以虚为主
,
或虚中夹实。
2.2
并发症阶段辨治
2.2.1
大血管病变 ①冠心病
:
从证候言
,
以心悸、胸闷甚或气促为主
;
从病机言
,
主心阴阳虚损
,
邪气上扰。心阳虚有桂甘系列
,
如桂枝甘草汤、桂甘龙牡汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、桂枝加桂汤
;
脾虚有苓桂系列
,
如苓桂术甘汤、苓桂甘枣汤、苓桂甘姜汤
;
肾阳虚有姜附系列
,
如真武汤、茯苓四逆汤、白通汤、通脉四逆汤
;
心阴阳两虚之炙甘草汤
;
气血不足
,
邪气内扰之小建中汤
;
心阳受损
,
兼表邪未尽之桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤
;
气机郁滞之四逆散
;
热扰心膈之栀子豉汤。②脑中风后遗症
:
从病机言瘀热互结有桃核承气汤、抵当汤
;
从病证言
,
主眩晕者
,
脾虚水停有苓桂术甘汤
,
肾虚水泛有真武汤
,
肝郁气滞有小柴胡汤、柴胡加龙牡汤
;
痰热内阻有小陷胸汤。③糖尿病足
:
以下肢疼痛、麻木、拘挛为主
,
血虚寒凝有当归四逆汤
,
阳虚寒盛有真武汤、附子汤
,
阴阳两虚有茯苓四逆汤、芍药甘草附子汤
,
肝阴不足有芍药甘草汤。
2.2.2
微血管病变 ①肾病
:
从病证言
,
以全身浮肿、小便减少为主
,
病机责之于脾肾阳虚
,
不能制水。肾虚水泛之真武汤
,
脾虚水停之苓桂术甘汤、桂枝去桂加茯苓白术汤
,
兼外感有麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤。②眼底病变
:
从病机言
,
兼水肿者有苓桂术甘汤、真武汤、五苓散
;
兼出血者有黄连阿胶汤。从病证言
,
气郁有小柴胡汤、四逆散
,
瘀热有桃核承气汤。③心肌病变
:
临床表现为心悸
,
甚或气促、水肿
,
可参考冠心病心阳虚或兼水饮相关方证辨析。
2.2.3
小血管病变 ①周围神经病变
:
表现为肢体疼痛、麻木或灼热感。血虚寒凝者有当归四逆汤
,
气津不足者有桂枝新加汤
,
阳虚寒凝有附子汤、四逆汤
,
肝郁气滞有小柴胡汤、四逆散。②内脏植物神经病变
:
合并胃轻瘫
,
表现为胃脘痞满者
,
寒热错杂有半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤
,
胃热为主有大黄黄连泻心汤
,
兼肾阳不足者有附子泻心汤
,
气虚气滞有厚朴生姜半夏甘草人参汤
,
脾虚兼痰湿者有旋覆代赭汤
,
脾虚水停有苓桂术甘汤
,
胃虚停水有苓桂甘姜汤
;
合并神经源膀胱
,
表现为小便不利
,
偏寒有五苓散、真武汤
,
偏热有猪苓汤
,
气郁有小柴胡汤、四逆散
;
合并心脏植物神经损伤
,
表现为心悸者
,
多气阴不足或阴阳两虚
,
兼夹肝郁
,
即炙甘草汤与四逆散合方运用。
2.2.4
脂肪肝 从病机言
,
多为肝气郁滞
,
兼夹痰热或痰浊。如四逆散证、小柴胡汤证合并苓桂术甘汤证
,
或小陷胸汤证之类。
2.2.5
感染 合并肺部感染咳喘
,
热者有麻杏甘石汤
,
寒者有小青龙汤、桂枝加厚朴杏子汤
,
湿热者有葛根芩连汤
;
合并上呼吸道感染发热者
,
辛温解表有麻黄汤、桂枝汤、桂麻各半汤
;
合并肠道感染下利
,
寒者有葛根汤、桂枝加葛根汤
,
热者有黄芩汤、葛根芩连汤、白头翁汤
,
虚寒有理中汤、真武汤、四逆汤之类
,
阴虚水热互结有猪苓汤
;
尿路感染
,
小便不利
,
寒者有五苓散
,
热者有猪苓汤
,
气郁者有四逆散、小柴胡汤。
2.3
常见证候辨治 ①抑郁
:
“木郁达之”
,
临床以疏肝、潜镇为常法。然疏泄太过则耗气
,
镇逆日久则损阳。治宜扶正祛邪为本
,
贵在通补
,
即补而不滞
,
行而不散
,
其扶正与祛邪之多寡在于守病情之进退。临床常以解郁行滞之四逆散、或小柴胡汤为基础方
,
多与补气、温阳、养肝、滋肾诸法合用。②失眠
:
根据失眠产生的原因不同
,
审证求因
,
审因论治。如郁热者有栀子豉汤
,
气郁者有柴胡加龙牡汤
,
胃气不和有旋覆代赭汤
,
痰热者有小陷胸汤
,
阴虚水热互结有猪苓汤
,
肾阴不足、心火独亢者有黄连阿胶汤
,
心阳虚有桂甘龙牡汤
,
肾阳虚有干姜附子汤、茯苓四逆汤
,
营卫不和用桂枝汤。③饥饿
:
胃热者用白虎加人参汤
,
胃寒者吴茱萸加生姜汤。④关节痛
:
“风寒湿三气杂至
,
合而为痹”
,
病邪经皮毛而入
,
次之肌肉
,
次之筋骨
,
次之脏腑。在痹证急性发作或加重期
,
以祛邪为要
,
尤宜从表散邪。如《伤寒论》之麻黄汤、桂枝汤、桂枝加葛根汤、桂枝新加汤、桂枝加附子汤、柴胡桂枝汤等
,
均是治痹之有效方。阳虚寒湿凝结有附子汤
,
血虚寒凝有当归四逆汤
,
热盛有白虎加桂枝汤。
《伤寒论》是中医临床的理论基石与指导源泉
,
临床是中医的生命所系。从临床实际出发
,
初步建立糖尿病六经辨证体系框架
,
融脏腑经络、卫气营血、三焦辨证于一体
,
对于拓展中医经典临床运用领域
,
进一步提高疗效
,
促进中医经典理论发展均具有深远的意义
作者:
抱残守缺
时间:
2013-11-3 19:40
糖尿病发病机理究竟为何?如此中医思维能治到完全摆脱西药吗甚至治愈吗?值得思考。
作者:
隐患整改
时间:
2013-11-4 10:23
楼主是广中医的拥趸,或者是学校招生办 的?
作者:
729238713
时间:
2018-4-12 11:31
学习
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