29条得之便厥,此厥肯定不是四肢厥逆,是双下肢厥逆。如是四肢厥逆,则是四逆证,而非甘草干姜汤证。伤寒论贯穿的主线中有一条就是阳气的变化。比如阳虚的不同程度以及阳虚体现在不同的部位。20条阳虚漏汗,体现在卫阳,程度达到附子级别(肾阳虚通过太阳卫外来传递体现),而且是全身均衡型的,所以四肢微急。四肢微急进一步发展,则成四肢厥逆,属四逆汤证。程度达到附子干姜同用级别(脏腑辩证分析,类似于脾肾阳虚)。此二级别中间,则有干姜级别(脏腑辩证,类似于脾阳虚)。脾主运化水湿,湿性趋下,如脾阳虚则水湿运化失常,且阳虚则寒,所以寒湿在下,若有厥逆趋势,则寒厥从下起。所以29条之厥,是下肢厥逆,是甘草干姜汤见证,是脾阳虚见证,不是四肢厥逆,所以不是四逆汤见证。30条言夜半阳气还,是指中阳得补,卫阳亦的助,夜入阴分,而更好地温煦营阴,所以足当温。温之后其足仍不伸,则与芍药甘草汤散营阴郁滞而伸之。所以29条厥愈足温,其实是足温则厥愈。何以温后两胫拘急仍在?当有营阴郁滞。厥因误汗,而营阴郁滞则29条本证即有,故言脚挛急。所以考虑29条初始证用方,必须考虑加芍药甘草汤。甘草干姜汤只是用来复其受损之阳而是足温厥愈,而不能解脚挛急。既终用芍药甘草来解,则初始亦当用芍药甘草,以解脚挛急。 |
太阳病阳虚等级之分,除20条阳虚漏汗22条脉微恶寒外(因卫阳与太阳经气之间的直接关系所导致,所以直接用附子温补肾阳),一般在达到用干姜级别(脾阳虚)之前,不存在真正意义上的阳虚。传统认为桂枝补心阳,把用桂枝作为一个阳虚的级别是不妥当的。这个在以前本人的复习总结中已有论述。桂枝的作用散中有收。其作用在于影响卫阳的分布以及与营阴的位置关系。芍药(赤芍)的作用敛中有散,其作用在于影响营阴的分布以及与卫阳的位置关系。二药对整体阴阳的影响不是十分明显。这个从太阳病桂枝加桂汤,太阴病桂枝加芍药汤证中可以窥见。如有整体阳虚,则必用干姜或附子,或同用,非桂枝所能胜任。如20条桂枝加附子汤证,163条桂枝人参汤证。而去桂或去芍,一般也决定于邪气主要矛盾的所处的上下位置关系,而非关整体阴阳变化。比如桂枝主上,芍药主下等等。 |
原文: |
太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发。脉微缓者,为欲愈也;脉微而恶寒者,此阴阳两虚,不可更发汗、更下、更吐也;面色反有热色者,未欲解也,以其不得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。(23) |
原文:服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤,如前法。若形似疟,一日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄以汤。(25) |
原文:服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之(26) |
原文:太陽病,發熱惡寒,熱多寒少,脈微弱者,此無陽也,不可發汗,宜桂枝二越婢一汤(27) |
金匮:温疟者,其脉如平,身无寒但热,骨节痛烦,时呕,白虎加桂枝汤主之(疟病脉证并治) |
伤寒的另一条主线是邪气程度与位置。26条与25条参看,大汗出和大汗出后虽有一定区别却不能说明问题。所以大烦渴不解是白虎加人参汤的关键见证。金匮瘅疟篇师曰:阴气孤绝,阳气独发,则热而少气烦冤,手足热而欲呕,名曰瘅疟。若但热不寒者,邪气内藏与心,外舍分肉之间,令人消烁肌肉。此但热无寒的本质是阴气孤绝,阳气独发。欲呕者,既阴气孤绝,阴液大损,呕而不得,所以欲呕。若可用白虎加人参汤,则本大烦渴不解,何以还能呕?但温疟时呕,不只是发作时才呕。尚能时时呕而有物,阴气并未孤绝,其阴液之损当不如瘅疟,其里热程度亦较之为轻。所以此处身无寒但热,与瘅疟但热无寒意义并不相同。又其脉如平,骨节疼烦,骨节疼烦亦不仅仅是发作是才有,其脉发作时也不可能如平。所以温疟条文所言是指不发作时的见证。但疟脉本弦,今如平者,里热使然,欲弦为平,所以如平,也可言趋平,诊病时通过问诊可以知病或为疟,又其脉趋平而身热无寒,知有里热也。骨节疼烦,时呕知阴气尚未孤绝,且有表邪外闭,里热不得外泄。闭在外,则骨节疼烦,闭在内,则呕而向上涌泄。所以温疟未发时身无寒但热,发作时必有外寒。用白虎之药清里热,加桂枝解外开闭,因势利导而泄热。所以言温服,汗出愈。亦可知温疟不必定有大汗见证,与白虎汤本证不同。用来治疗总证中的一部分症状,用白虎之药非一定为白虎之证。 |
里热兼有表证,如温疟条。桂枝二越婢一同样是里热兼有表证,不过二者表证性质有所改变,后有分析。后者里热更轻。与桂枝二麻黄一相比,后者无里热。从用药分析,基本上就是去杏仁加石膏。25条脉洪大是大汗出同时见证,持续状态,不见大烦渴不解。知太阳经气仍在抗邪之脉,所以与桂枝汤如前法。但若形似疟,一日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。回看温疟条文下温服汗出愈,里热要轻于温疟的桂枝二越婢一汤,可以汗出愈否?答案是肯定的。温疟用桂枝是开表泄热,里热通过汗这种形式外泄,麻黄与石膏相配,麻黄亦可以通过在里的宣肺通达卫气卫气来开表。杏仁本温,今里热影响肺气宣发,所以非杏仁所宜。且热多寒少,寒邪在表更轻,甚至主要病机已转成仅仅是外闭使里热不得外泄。而里热已现所以热多。伤寒言麻黄发表,因阳气重,此阳气重当为邪气重。46条言阳气重故也,是寒邪郁遏阳气重。脉微弱者,此无阳也,是指无寒邪郁遏阳气的状况,反而是寒邪外闭遏制了里热外泄,这一点可以参看温疟条文解释。桂枝二越婢一中用桂枝麻黄主要目的不是发汗,而是调和营卫宣肺达卫,开表泄热。且用石膏清里热。看似解表汗出愈,实则其用不是解表发汗。所以言不可发汗。观越婢所治,本可有自汗出见证,亦知其麻黄之用不在解表,而在宣肺。 |
25条则明言汗出必解,也可理解成汗不出难解。则与不可发汗相比反强调必须汗出能解,知无里热闭于内,又形似疟,一日再发,则当有热多寒少等证,但与桂枝麻黄各半汤证相比,邪气又略轻。所以桂枝二麻黄一之用,实质是通过配伍减轻麻黄用量。然皆外证所发,与27条热多寒少性质不同。既全是外证,所以皆发汗解表而愈,与里热无涉。 |
脉微缓者,为欲愈也。缓脉,常人脉。微缓,就是渐渐趋缓,有缓意渐进,最终至缓,此与外证浮脉相对,既非浮缓又非浮紧。所以为欲愈。脉微而恶寒者,此阴阳两虚。此恶寒必定不是发热恶寒所指外证引起。太阳病得之八九日未经误治,而已不见表证脉,反见脉微,又恶寒。既然是并列来说,则其他见证仍是 |
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