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标题: 经方擂台第43期——眩晕案 [打印本页]

作者: suyan 时间: 2013-8-6 18:50
标题: 经方擂台第43期——眩晕案
      李某，男，40岁。身高体重未测，目视身高不超过160cm，体重不超过50kg，体瘦，教师。（这是我初中的一个化学老师，现在为一小学教师。患者既往胃溃疡病史，因治愈，再加师生关系，对我还比较信任，这次主要是眩晕问题。）
      主诉：间断眩晕1年，加重2周。
      现病史：患者近1年来间断出现眩晕，晨起较甚，体位变化时明显，例如起床、坐立、身体晃动时眩晕加重，半小时可自行缓解，无恶心呕吐，无视物模糊，无寒战发热，未予特殊处理。2周前无明显诱因眩晕加重，每日清晨起床后眩晕加重，不能起床，不能缓解，每日于诊所输液治疗，效果不理想，就诊于我处。刻下症见：眩晕，晨起及体位变化明显，上午较重，下午可自行缓解，晚饭时不显，无恶心呕吐，伴口干，无口苦，纳差，不能进食生冷油腻食物，食后胀满不舒，胃脘水响，时有隐痛，无胃胀，无反酸烧心嗳气，眠差多梦，肠鸣，大便偏稀，每日2-3次，排便不畅，无粘液及脓血，肛周瘙痒，自诉有肛周炎（未查），平素怕冷，四肢冰凉，痰多，每于夜间自觉喘甚，遇冷则加重，次日清晨吐大量白稀痰，不易出汗。舌象未见异常，脉弦细。（脉象每个人理解不一样，这个不重要，但基本的浮沉迟数应该差不多，该病人不浮不数不大）。先予当归四逆汤3剂效果不显，后予柴胡桂枝干姜汤和泽泻汤3剂效深微。（记不清哪位医家说过，经方用方不超过3剂，用对肯定有效，用错也肯定有反应，如果没什么反应，那可以考虑思维错了，可及早换方，此条虽非定律，但我相信经方的魅力，一直坚持着先三剂原则）
   思量再三，想起刘渡舟老先生所说的，临床病人呈现给你的症状或许千千万万，但诸症却只有那么两，只要抓住了，很多问题就迎刃而解。随即予方一  ？？3剂，眩晕大减，诸症减轻，续服4剂，眩晕未作。予此方稍微加减，予方二？，至今未犯。

作者: hjzhy2000 时间: 2013-8-6 19:02
起则头眩，你说用啥呀

作者: 沉着@冷静 时间: 2013-8-6 19:11
苓桂术甘汤合真武汤合泽泻汤！

作者: 黎小裕 时间: 2013-8-6 19:27
无痰不作眩，时方用半夏白术天麻汤或者是导痰汤
经方用外台茯苓饮合真武汤

作者: 木星 时间: 2013-8-6 19:45
方一真武，方二肾气

作者: 奕涛 时间: 2013-8-6 20:14
真武汤加点五味子。

作者: 传说 时间: 2013-8-6 20:37
吴茱萸汤。

作者: 仆本恨人 时间: 2013-8-6 21:00
吴茱萸汤

作者: 大千世界 时间: 2013-8-6 21:15
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作者: 空穴来风 时间: 2013-8-6 21:40
67．伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
30．卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。

作者: 空穴来风 时间: 2013-8-6 21:46
方一茯苓桂枝白术甘草汤
方二茯苓桂枝白术甘草汤合小半夏加茯苓汤

作者: 四君子汤 时间: 2013-8-6 21:54
一方：苓桂术甘汤。二方：苓桂术甘汤加温胆汤。

作者: qgwby 时间: 2013-8-6 22:03
先苓甘五味姜辛夏汤缓解眩晕诸症，后期宜桂附地黄丸善后。

作者: 邱yong 时间: 2013-8-6 22:23
起则头晕用苓桂术甘汤。晨起吐大量白痰可用理中丸或吴茱萸汤。开始当归四逆汤再考虚内有久寒，加上吴茱萸生姜汤应该有效。
方一：苓桂术甘
方二：苓桂术甘合理中丸

作者: zxs77 时间: 2013-8-6 23:15
眩晕，胃脘水响，肠鸣，大便偏稀。。水于肠。茯苓汤。白术40茯苓30甘草10

作者: 贾李军 时间: 2013-8-6 23:29
方一苓桂术甘汤方二原方加泽泻汤

作者: 医生经纪人 时间: 2013-8-7 08:52
我昨天就在研究苓桂术甘汤和真武汤的区别，这两个方都能治疗眩晕，只是眩晕的轻重不同，苓桂术甘汤是伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之；真武汤是太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。前方只是头晕，身体摇动，后方是头晕，身体摇动要倒地，明显后方眩晕较重，黄煌老师著《经方100首》两方鉴别：苓桂术甘汤为阳证，为水气上冲所致，脉象虽沉但炫而有力，真武汤属于阴证，脉沉无力，全身倦怠，体力下降。两方虽然都治疗眩晕，但是其实机理不同，用药才不同，苓桂术甘汤用桂枝降上冲之水气，真武汤用附子温阳利水，但是两方治疗眩晕都与白术有很大关系。我认为该病人该用真武汤！

作者: ccshi 时间: 2013-8-7 09:22
苓桂术甘汤合半夏厚朴汤,苍白术同用。

作者: scertle 时间: 2013-8-7 09:50
方一为小青龙汤合泽泻汤，方二为小青龙汤加白术陈皮。

作者: 碧草蓝天 时间: 2013-8-7 09:57
眩晕，可以从几方面考虑，一是水饮，一是热，一是贫血，一是淤血。

作者: 仲景故乡人 时间: 2013-8-7 10:19
苓桂术甘汤+生姜

作者: 海逸 时间: 2013-8-7 11:26
温胆汤。

作者: 晴朗 时间: 2013-8-7 11:45
中焦不治客气上逆冲气也甘草泻心汤加肉桂桂枝况且肠鸣、便溏可见甘草泻心证

作者: 青木青木 时间: 2013-8-7 12:07
口干，胃脘水响，时隐痛，食后胀满不舒，大便溏滞，四肢冷，夜喘甚，晨吐稀白痰量大，起坐眩晕甚，考虑用茯苓甘草汤合真武汤。

作者: 珍妮 时间: 2013-8-7 12:27
8味通陽湯

作者: niyunjiu 时间: 2013-8-7 13:31
真武汤，或者吴茱萸汤

作者: 风子杨 时间: 2013-8-7 14:02
该患者应用苓桂术甘汤
伤寒,如果吐了又大下,肠胃就伤到了,结果心下逆满,就是胃的地方感觉到胀满,气上冲
胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者。为什么会这样子?这人平素就有水饮,水停
在横膈膜,一种是平常喝水喝太快,慢慢累积在这里；还有一种是「思」,「思」能伤脾,造成
脾的运化不好,结果水的运化不好,土生金的时候,一部份会气化上来,一部份会停在这横膈
膜上,横膈膜像海绵一样,里面都是水。被吐、被下了以后,上下的水都没有了,这水就开始要
动起来,这水不在胃的里面,如果在胃的里面,胃就会把它气化掉,这水停在胃的旁边,病人一
动的时候,这水就开始晃了,头就昏了,西医说这是中耳不平衡,因为头在晕眩,和贫血不一样,
贫血是眼前发黑,他是天旋地转,苓桂朮甘汤下去,把这水排掉,就好了。所以起则头眩,移动
或站起来的时候会晕眩,就是苓桂朮甘汤证；如果是躺在床上不动会晕眩,就不是苓挂朮甘汤
证,后面会提到真武汤的时候,再说明。
白朮就是因为湿太盛了而用的,健脾整胃最好的药就是伏苓、白朮,白朮能去湿,茯苓能
把水利掉,桂枝甘草在中膈,如果在脐下就加茯苓大枣,所以这是桂枝甘草汤演变出来的,先
是桂枝甘草汤,再来是桂枝甘草加茯苓大枣,再来是苓桂朮甘汤,所以苓桂朮甘汤专门去中膈
的水。
伤寒,若吐若下后被吐被下后,水饮就跑出来了,平常不会的,结果心下逆满,胃里面胀满
得很难过,然后气往上冲,因为这水没能气化上来,是水停在这里,当然感觉气下不去,呼吸的
时候,气会往回逆,一般来说,横膈膜会下降,气才会充满,吐气的时候,横膈膜会上升,结果横
膈膜都是水,它根本不下降,一吸它就满了,满了就会有气逆的现象。起则头眩,脉沉紧,沉代
表病在里,紧就是塞,水就是塞的,因为水在中膈,没有在皮肤表面上,一发汗会动经,因为身
体的血脉、经络、肌肉,都要靠我们的水份来滋养,一发汗就没有水份了,他就抽筋,所以身为
振振摇,就是晃来晃去的,就中膈的水在晃,就用苓桂朮甘汤。临床上看到,晕眩得很厉害的时
候会吐的,就可用苓桂朮甘汤里面再加半夏。

作者: 风子杨 时间: 2013-8-7 14:06
该患者应用苓桂术甘汤,这为中膈有水，真武汤是躺在床上也会眩晕

作者: 龙行天下 时间: 2013-8-7 15:20
中焦有水饮，病痰饮者当以温药和之，苓桂术甘汤。
二诊加泽泻，即合用泽泻汤

作者: gin19762002 时间: 2013-8-7 19:19
景岳全書中有云:早起眩運，須臾自定，日以為常者，正元飲下黑錫丹
但我傾向腎著湯(因病人並未反應悸動,或氣上逆感),若又兼下焦陽虛者(由脈象判斷)則加附子

作者: 七杀紫微 时间: 2013-8-8 12:51
“……发热心下悸头眩身瞤动振振欲僻地，真武汤主之。”
脾肾阳虚体质无疑，但又无痰不作眩，且“不能进食生冷油腻食物”、“痰多，每于夜间自觉喘甚，遇冷则加重，次日清晨吐大量白稀痰，”
都是明显的痰证，痰和水饮虽然成因相同，但毕竟有别，真武汤恐化痰力不足。宜加二陈温胆之类。不过这时候出现了附子+半夏的问题（半蒌贝蔹及攻乌）。我这里是有半夏+附子用下去没有产生毒副反应的例子，文献也有不少例子支持，而且还有附子粳米汤这个首例。所以还是觉得应该这么用。
真武汤+温胆汤
PS：
关于“起则头眩，脉沉紧”的问题：
这个眩晕的患者，虽然没有确诊，但这是比较典型的BPPV（良性阵发性位置性眩晕：又称为耳石症），顾名思义：就是体位改变时诱发的耳源性的眩晕：是耳石的脱落导致前庭功能不平衡而出现的。手法复位有“戏剧性”的效果。有兴趣可以再找相关资料，这里不展开。
而一见“起则头眩”就对号，显然成了专方专病，违背了辨证论治的精神了。

作者: 寻梦 时间: 2013-8-8 13:13
参照《伤寒论》第67条，《金匮要略》第十二篇第十六条。
方一：苓桂术甘汤主之。外台茯苓饮亦可。
方二：苓桂术甘汤加泽泻。

作者: 岐黄先行 时间: 2013-8-8 15:28
潜阳丹加减

作者: 大小柴胡汤 时间: 2013-8-8 17:55
赞成真武汤+苓桂术甘汤+泽泻汤
二诊用苓桂术甘汤+小半夏茯苓汤

作者: 此岸彼岸 时间: 2013-8-8 20:08
桂枝茯苓丸加小半夏汤

作者: suyan 时间: 2013-8-8 20:56
对于此案，之所以记忆深刻，即当时未抓住主症，或者未领会仲景内涵，用当归四逆加吴茱萸生姜汤，也考虑患者阳虚寒厥情况，当时信心十足，可三服药下去，第一幅药效果明显，后面两幅药就不行了；用柴胡桂枝干姜汤，也是根据患者平素善思考，情绪波动大，此为肝郁，中焦脾虚停水，从这个角度，但是效果不显，当时陷入深思，随即重新阅读伤寒论，才发现原来67条仲景已写明，
遂处方茯苓30桂枝20白术15甘草15，按一两等于七克计算，本来想加减，但是却觉得加一味嫌多，减一味嫌少，遂原方，结果效大显；
二诊结合患者阳虚停水之本质，处方予张锡纯之加味苓桂术甘汤，茯苓30桂枝20白术15甘草15附子15干姜12党参15 张锡纯说，此方是治疗阳虚停水之全方，用桂枝问上焦之阳，干姜温中焦，附子温下焦，仔细瞧瞧，其实就是苓桂术甘汤与附子理中汤的合方。
看到很多同僚直接就知道苓桂术甘汤，心里觉得很是温馨，中医人才辈出啊，而我自己也得好好努力了，毕竟我用了三次才勉强找到，以后定倍用功，谢谢各位。
推荐邱yong先生为下一期擂主人选

作者: 黎小裕 时间: 2013-8-9 08:54
恭喜“邱yong”先生抢得经方医案擂台擂主，有请“邱yong”网友在下周五之前发布第44期擂台医案，格式照旧。
谢谢各位参与！

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