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标题: 从一病例的治疗谈谈我最近遇到感冒发热及困惑 [打印本页]

作者: 水云 时间: 2013-6-22 22:16
标题: 从一病例的治疗谈谈我最近遇到感冒发热及困惑
      M男，26岁，发热1天。一度达39度，头晕，恶寒，服药（不详）后微汗出。轻咽痛，腰背及下肢酸痛，胃纳可，大便今日未解，小便黄。口干多饮。舌淡稍胖，苔薄，脉滑数。腹软，抵抗中下，心下及左胁轻压痛。脐旁左侧压痛。咽红，充血甚。咽反射稍强。形体中等偏壮实，唇红。素畏热，有“肠炎”病史，饮食不慎（辛辣热性食物）则腹泻。夜寐好。
   予以处方甘露消毒丹两剂。中午服药后温覆后汗出，随即热退清爽如初，高兴不已，谓早点服中药就好了。但到夜间又出现发热，咽痛，予以两次服用剩下中药后无缓解，再测体温近40度，随即要求输液，予以静滴阿奇霉素0.5，输液过程中嘱咐其服用剩下中药，发现其人有明显石膏证，予以吞服生石膏。不久后出现呕吐，呕吐后觉舒适许多。输液完毕，未用退热药旋即复原如初。速度之快，出乎所有人之意料！第二天就生龙活虎，未再发热，也无咳嗽等后遗症。
   此患者为何初效后无效，其退热之速是由于输液的原因还是中药积累后发挥的作用，亦或是呕吐之后的效果，不得而知。但是后来接诊的患者中却没有见过如此速效的病例了。说到呕吐，似乎也是治疗发热的一种潜在手段，因为伤食而发热的人还是不少，特别是小儿。吐法似乎也可以和下法一样治疗伤食。
   临床门诊病人感冒发热或咳嗽患者比例不小，占了很大部分。以前用的多得是葛根汤、大青龙汤、麻杏石甘汤、小柴胡汤等效果还不错，但也有一些效果不好的，后来自己学习药证之后发现除了麻黄、柴胡类方之外，石膏、大黄类方也大有用武之地，于是反思以前治疗的效果不好的病例。今年开始慢慢大胆用大柴胡于发热病例上，效果不错，尤其对于很多小孩效果很好，此外还用过调胃承气汤、黄师四味退热方等，自觉手中又多了一种武器。但是最近遇到很多发热患者，虽然也有身酸痛头痛伴或不伴咽痛，但大多不恶寒，不像麻黄证，个个舌红唇红的，脉滑。用小柴胡吧，觉得力量不够，用大柴胡吧，又无可下之指针，甚为棘手，用甘露消毒丹治疗过好几例，效果也不尽理想。此类发热用阿奇霉素效果很好，由于病人没做检查，也不知道是不是支原体感染。后来想起，此类或许是古人所说的“温病”，杨栗山所说的的“有表证而无表邪”，由内热外发所致，只是自己选方用药经验欠缺，所以在此发帖请教各位对于此类疾病的治疗经验。望大家多多指教！
   附：观察了这段时间就诊的发热及咳嗽病人（多用柴胡剂），大多是是此类舌红唇红的火热体质患者，其他虚寒类患者少有患病的。或许古人关于时病的说法有一定的道理，不同季节气候的患病人群或者疾病种类应该是有一定规律的，虽然说经方提倡随证治之，但是总结这些规律无论是对于中医学还是对于经方的发展都是很有帮助的。欢迎大家谈谈自己的看法和经验！

作者: 七杀紫微 时间: 2013-6-22 23:48
看来还是跟你之前说的那个三仁汤的问题：
来看我的发热的患者，很多都是上感的，他们有很明显的上焦症状：咽痛（扁桃体N度肿大的小孩很多）、咳嗽咯浓黄痰的（或者就是急性咽喉炎、支气管炎，乃至肺炎）。这类患者，要是起病2天之内，我一般就是用银翘散去荆芥淡豆豉加玄参马勃（《温病条辨》原书加减法），西医就说是“消炎”了，烧自然就退了。而烧了2天或者是在医院打过点滴的，还是烧不退的，这时候看症状，主要予柴葛解肌汤、大柴胡汤（这种病人很多），有时候会用麻杏石甘汤+小陷胸汤（这种病人却占很少比例，或者是地方体质差异）。也有打点滴之后还是低热，冒虚汗的，那时候一般会选柴胡桂枝汤。
貌似这几套板斧在小满之前，甚是凑效。但自从小满过后，我感觉出现了不少“古怪”的病例。
其中就是上一次跟你讨论的那个完全没有上焦症状的小朋友，那时候我就以我以前在医院的经验：先排除泌尿系感染（那个小孩确实也有小便赤小便黄），我用了三仁汤，还配了个羚羊清肺颗粒。
结果没效，2天后复诊，予大柴胡汤，当晚就不烧了。你说这是“食积发热，初诊的时候就当用大柴胡汤”。但我再细细回想一下：一个病人来了，发烧+没有上焦症状+有点中焦症状：纳差疲乏。这时候该如何判断才好。我问师傅，他说，按湿热困表治，哪怕不行了也不至于导邪内进；建议还是按常规先解表后攻里的法则，当真不行了再想，这样不会乱。

作者: 水云 时间: 2013-6-22 23:57
我这里提到的多少有点咽痛咳嗽的上焦的症状的，由于柴胡证实在不明显，体质也不是柴胡体质，所以处方用药无定见，此类病人中焦消化症状不明显，好几次我想是不是应该用黄连解毒汤了

作者: 阳光天使 时间: 2013-6-23 08:21
呕吐可能是阿奇霉素的胃肠道反应吐法是不适合于外感病的

作者: 一叶hmw 时间: 2013-6-23 09:02
一开始为什么不用大青龙？

作者: 杜氏中医 时间: 2013-6-23 09:10
同意楼上的意见

作者: 小朝子 时间: 2013-6-23 10:13
5月21至7月21
天气情况为二个风，三个火当令。

作者: zlxczxh 时间: 2013-6-23 10:34
桂枝白虎？

作者: 秋缠 时间: 2013-6-23 14:21
柴胡桂枝汤 ok

作者: 化十 时间: 2013-6-23 17:13
类似的情况，用下三豆饮，基本是不用用输液了

作者: 水云 时间: 2013-6-23 18:54
标题: 回七杀紫微的帖子

七杀紫微:看来还是跟你之前说的那个三仁汤的问题：
来看我的发热的患者，很多都是上感的，他们有很明显的上焦症状：咽痛（扁桃体N度肿大的小孩很多）、咳嗽咯浓黄痰的（或者就是急性咽喉炎、支气 .. (2013-06-22 23:48)

我认为清代医家所谓的温病可以从少阳、阳明论治，只是对于这些温热类疾病敢于用石膏三黄的多，能用大黄的少，所以导致很多迁延不愈。裘沛然老对此有很深切的感受，其著作《壶天散墨》有此记载

作者: 水云 时间: 2013-6-23 18:56
标题: 回阳光天使的帖子

阳光天使:呕吐可能是阿奇霉素的胃肠道反应吐法是不适合于外感病的 (2013-06-23 08:21)

同意你前半段说法，后半段我还需要去验证

作者: 水云 时间: 2013-6-23 18:56
标题: 回一叶hmw 的帖子

一叶hmw:一开始为什么不用大青龙？ (2013-06-23 09:02)

没看到有麻黄证

作者: 水云 时间: 2013-6-23 18:57
标题: 回 zlxczxh 的帖子

zlxczxh:桂枝白虎？ (2013-06-23 10:34)

谢谢提醒，这个方值得重视

作者: 水云 时间: 2013-6-23 18:58
标题: 回化十的帖子

化十:类似的情况，用下三豆饮，基本是不用用输液了 (2013-06-23 17:13)

请问兄台，三豆饮出处及组成为何？有何应用指针？

作者: 医海 时间: 2013-6-23 19:48
三阳合病，柴胡18 黄芩15 葛根15 羌活10 白芷10 白芍15 桔梗10 甘草6 石膏50 薄荷6 芦根20 蝉衣6 大黄3三仙各8 怎么样？

作者: 文化小网民 时间: 2013-6-24 07:18
看到费唯光老师的书，感觉开始确实可以用大青龙汤

作者: 留客 时间: 2013-6-26 20:28
太阳阳明合并

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