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标题:
医院实习用经方系列—败案，柴胡桂枝干姜汤案
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作者:
晓冬
时间:
2013-6-13 12:35
标题:
医院实习用经方系列—败案，柴胡桂枝干姜汤案
刘xx
，
女，
64
岁。
因“反复头晕
15
年，心悸
1
年，加重
2
周
”
入院，患者
15
年前，无明显诱因出现头晕，伴眼胀，无头痛，无视物旋转，无晕厥黑蒙，无恶心呕吐。于当地医院就诊，诊断为“眩晕”，予中药汤剂治疗，头晕症状好转。此后，患者头晕反复发作，每次发作时伴眼胀，无头痛，无视物旋转，无晕厥黑蒙，无恶心呕吐，在当地医院就诊，予中药汤剂治疗。
1
年前，患者无明显诱因出现心悸，自感心跳加速，偶伴心前区刺痛，刺痛持续十几秒钟，可自行缓解。患者于“
301
医院”就诊，查心电图示“窦性心动过速，完全性右束支阻滞”
“高血压病”病史
2
年，最高血压
158/90mmHg
，口服硝苯地平缓释片
10mg qd
，规范服药，血压控制可。入院诊断：中医：
1
风眩（风痰上扰）
2
、心悸：
痰火扰心
;
西医
: 1
、高血压病
1
级
低危；
2
、心律失常
完全性右束支传导阻滞
。西医予天麻素改善头晕，左卡尼丁改善心肌代谢，前列地尔改善微循环，硝苯地平缓释片控制血压
同学予半夏白术天麻汤加味，
3
剂无效。
半夏
15g
钩藤
15g
天麻
10g
川芎
15g
白术
15g
鸡血藤
20g
茯苓
15g
葛根
20g
血常规、尿常规、便常规、心肌损伤标志物、脑钠肽、糖化血红蛋白无异常；凝血全套示：活化部分凝血活酶时间
:30.3 sec
；生化全套示：总胆汁酸
:13.4
μ
mo/L
、无机磷
:0.96 mmol/L
、胆固醇
:5.28 mmol/L
。头颅
CT
示：轻度脑萎缩。胸片示：心脏轻度长大。床旁心电图示广泛
ST
段压低及
T
波倒置，输血及手术全套无异常。
一诊见
: 05-06
口干口苦，胸闷，头晕，视物模糊，心悸，易心烦，不怕冷，纳可，夜间盗汗眠差，每天早上
7~9
点则出现身体发软、面部潮热颧红，小便正常，大便稀
3
次每日，舌淡红，苔略厚腻，脉弱。辨为胆热脾寒，予柴胡桂枝干姜汤
3
剂。
柴胡
20
黄芩
10
桂枝
10
干姜
10
炙甘草
10
牡蛎
15
天花粉
25
二诊见：
05-08
服用第一剂时，白天肠胃不适排便，晚上出汗反而增多。主任接手，先后予青蒿鳖甲汤合玉屏风散
5
剂，黄连温胆汤加味
3
剂，皆无功而返。同学针刺神门、内关、三阴交、阴陵泉、太溪、太冲
亦无改善。
甲功无异常，肿瘤标志物无异常。腹部超声未见明显异常，颈部血管彩超未见明显异常，心脏彩超示：主动脉瓣轻度反流，左室舒张功能减低，收缩功能测值正常。动态心电图示：
1
、窦性心律；
2
、偶发房性早搏；
3
、完全性右束支阻滞；
4
、
T
波
II
、
aVF
、
V4
低平；
5
、心率变异分析偏低。
期间患者长期口服硝苯地平缓释片，血压控制可，但血压波动幅度较大，故停用该药，予缬沙坦氨氯地平片
85mg qd
以平稳降压。患者偶有心动过速，予比索洛尔控制心率。患者诉上午
7
时至
9
时心悸发作，伴胸闷，无心前区疼痛，面红潮热，予硝酸甘油片
0.5mg
舌下含服，胸闷可缓解。床旁心电图示：窦性心律，窦性心动过速，心率
104
次
/
分，完全性右束支传导阻滞，
ST
段
V1-V3
压低
>0.05mV
，
T
波
V1-V3
倒置。补充诊断：冠心病
不稳定型心绞痛。
最后患者症状依旧，自动出院。
按：《伤寒论》
147
、胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。本以为患者符合胆热脾寒病机，
而服一剂失败后，曾考虑予柴胡桂枝汤以和少阳，调营卫。从肝论治方向应该没错，但用药应选择滋阴和血药物，滋水清肝饮亦可考虑，但未能以实践检验正确与否。学艺不精，当时听闻患者汗出加重时，心中愧疚万分，无颜面对患者。
作者:
penglong
时间:
2013-6-13 12:43
换了我也会用柴胡桂枝干姜汤.合三才汤.
作者:
2469530209
时间:
2013-6-13 15:06
柴胡加龙牡汤当效。
作者:
2469530209
时间:
2013-6-13 15:11
柴胡加龙牡汤合外台茯苓饮也许更适宜。
作者:
林三
时间:
2013-6-13 15:50
"身体发软、面部潮热颧红"硝苯地平副作用
作者:
林三
时间:
2013-6-13 15:56
“脉弱”？血压158/90mmHg，脉象应该是沉弦吧？脉得诸沉，当责有水。
‘柴胡加龙牡汤合外台茯苓饮也许更适宜“举人意见不错
作者:
杏徒
时间:
2013-6-13 15:57
可以考虑真武汤
作者:
林三
时间:
2013-6-13 16:11
真武汤是脾肾阳虚的，此例有口苦啊老大
作者:
小朝子
时间:
2013-6-13 16:42
炙甘草汤
作者:
困学
时间:
2013-6-13 17:23
每发伴眼胀，视物模糊，首先考虑排除青光眼。
其次要找到头晕的原因，不是有了几个中医、西医的病名就可以了。
还有，中医辨证寒热虚实不分，处方与中医辨证不符；西医治疗也太机械。
作者:
水墨丹青
时间:
2013-6-13 18:20
感觉肠胃中水湿偏重，合上苓桂术甘或许能好些
作者:
沙丘沙
时间:
2013-6-13 18:53
此例的确不是柴胡桂姜汤证。久病必虚，况头晕心悸为主症，明显的气血不足。口干口苦，不一定就是少阳证。少阳与厥阴相表里，临床很多厥阴病肝血不足者也有口苦。《内经》：“少阳之上，火气治之，中见厥阴”，”有其在标而求之于本……知标本者，万举万当“。此口干口苦是标不是本，大量柴胡天花粉是不恰当的。我意补中益气汤合生脉饮再合安神定志丸。
作者:
rst39583
时间:
2013-6-13 19:04
钩藤散？
作者:
duwulin
时间:
2013-6-13 19:11
肝阳上亢证，天麻钩藤饮加乌梅党参
作者:
十世遗风
时间:
2013-6-13 21:19
这是个非常典型的经方可以取效医案，也是对胆热脾寒是否适用于临床的一个很好败案，楼主却总结为时方，很可惜。
提示：此下利为热证，非寒证。
作者:
晓冬
时间:
2013-6-13 22:06
时方用升降散和滋水清肝饮加减可否。经方用柴胡加龙牡汤可否，大柴胡就太猛了点。不过我觉得就算用柴胡加龙牡汤取效了，老太太也会起眼眵、口干等燥性反应，我觉得她是个阴血较少的瘦弱体质。
作者:
绞尽脑汁
时间:
2013-6-14 08:17
这个病人鼻窦炎的可能极大
作者:
chezhan
时间:
2013-6-14 09:36
黄连汤，炙甘草汤。这个是热利，她怕热啊。
作者:
红顶胖大海
时间:
2013-6-14 09:57
小柴胡汤加生石膏
作者:
小朝子
时间:
2013-6-14 10:24
患者49岁发病，应为更年期综合症，此以后一直未得有效治疗，或有情绪家庭是否和谐等因素，逐渐加重，现主要还为更年期综合症，心神经官能症或正常人也可有右束支传导阻滞，植物神经功能紊乱可出现腹泻，还有等一系列复杂症状，这是西医。
中医为阴阳气血两虚，心脏失养，首方炙甘草汤，以后随证治之。炙甘草汤三分阳药，七分阴药，怎么是热药呢？
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