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标题:
医院实习用经方系列—绿苔，乌梅丸验案
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作者:
晓冬
时间:
2013-6-7 15:47
标题:
医院实习用经方系列—绿苔，乌梅丸验案
吕xx，女，
81
岁
。因“活动后心累、气紧
7+
年，加重
1+
周。”入院，
7+
年前患者因劳累、活动后心累、气紧、胸闷，休息后缓解，无胸痛及放射痛，无头晕、恶心、呕吐，无黑曚、晕厥，于“成都市第一人民医院”住院，入院后心电图示“心肌缺血”，并诊断为“冠心病”，予静脉及口服药物治疗（具体药物不详）后好转出院。此后上述症状反复发作，
1+
年前，患者因心悸、活动后心慌、气紧，于“四川省人民医院”住院，行心电图检查示：“心房颤动”，予静脉及口服药物治疗（具体药物不详）后好转出院。
1
周前，患者受凉后活动后心累、气紧、胸闷症状加重，休息后缓解；无胸痛及放射痛，无发热、咳嗽、咯痰、咯血，无头晕、恶心、呕吐，无黑曚、晕厥，患者自服“美托洛尔
25mg,qd
、卡托普利
10mg qd
、呋塞米
20mg qd
、螺内酯
20mg qd
”无明显好转。近一个月体重下降
10+
斤。入院诊断：中医：胸痹（气虚血瘀）
;
西医
:1
、冠状动脉粥样硬化性心脏病
-
心房颤动
左心衰竭
心功能
III
级
2
、慢性腹泻
原因待查。西医予左卡尼汀、前列地尔营养心肌，丹参多酚活血化瘀，奥美拉唑保护胃肠粘膜，氯吡格雷、阿司匹林抗凝，阿托伐他汀调脂。
一诊：
05-06
活动后心累、气紧、胸闷，纳眠差，小便淋漓，大便溏，近一个月体重下降
10+
斤。腹泻
50+
年，
5-10
次
/
天，呈黄色泡沫或稀水样便，成都各医院未查出明显病因。口苦，四肢逆冷，腰酸腿软，脉弱，舌淡白而胖，绿苔，犹若苔藓夹杂点黄泥浆。仔细询问，并非染苔，且十几年前有段时间为黑苔。辨为上热下寒，病入厥阴，乌梅丸
3
剂代煎。
乌梅
15g
黄柏
5g
白附片
5g
细辛
5g
当归
5g
桂枝
10g
花椒
5g
红参片
5g
巴戟天
10g
黄连
10g
干姜
10g
服完一剂，第二日欣喜告诉我大便只有
2
次，便稀，且舌苔变为黄色。
二诊：
05-10
摸其四肢温暖，大便保持
2
次每天，不成形，纳眠好转，心累好转，仍口苦，追诉骨头间冷痛若风吹，心情容易急躁。舌淡白而胖，苔白腻。曾考虑附子汤，但寒热错杂之势仍在，以上方加仙灵脾
10g
小剂缓图，
3
剂煎服。
胸片示：双肺纹理增多，左心室增大为主，主动脉迂曲。血气示：钙
:1.14 mmol/L
、血糖
:5.4 mmol/L;
血常规：红细胞分布宽度
:53.7 fL
、红细胞分布宽度变异系数
:16.1 %;
小便常规：白细胞
:48.5 /
μ
L;
生化示：低密度脂蛋白胆固醇
:3.24 mmol/L
、尿酸
:525
μ
mol/L
、胱抑素
C:1.19 mg/L
、谷氨酸脱氢酶
:11.2 U/L
、胆固醇
:5.26 mmol/L
、丙氨酸氨基转移酶
:37 U/L
、甘油三脂
:2.78 mmol/L;
心肌损伤标志物、脑钠肽无明显升高，糖化血红蛋白：
6.6%
，甲状腺：
T4
、
T3
、
FT4
稍偏低。颈部血管彩超示：双侧颈总动脉内—中膜增厚；腹部彩超示：左肾囊肿，补充诊断，患者没有临床症状，予监测；心脏彩超示：双方增大，主动脉、肺动脉增宽，三尖瓣反流（中度），二尖瓣、主动脉瓣反流（轻度），肺动脉高压（轻度），左室收缩功能测值正常，心房颤动。
05-10
冠脉造影结论：
1
、冠状动脉粥样硬化性心脏病、单支病变（累及前降支）
2
、左心室大小正常，左室收缩功能正常。下午探视，其舌苔中间呈小块棕黄，可能与造影药物有关。
三诊
05-14
症状同前，病无进退，考虑附子汤加减，主任归来接手，予参芪逐瘀汤
3
剂。
黄芪
50g
生晒参
15g
柴胡
15g
枳壳
15g
炙甘草
10g
赤芍
15g
生地
15g
川芎
30g
当归
15g
桃仁
15g
红花
10g
川牛膝
30g
桔梗
15g
服完病无进退，心累气紧时轻时重，吸氧，加用氢氯噻嗪片和螺内酯片利尿，缓解心累症状，后病情稳定出院时大便每天一次正常。
期间动态血压示：
24
小时血压平均值：
104/58mmHg
，最高收缩压：
175mmHg
，最高舒张压：
85mmHg
；动态心电图示：
1
、心房颤动，
2
、长
R-R
间期大于
2.0
秒
17
次，最长
2.5
秒；
3
、
ST:II
、
III
、
avF
、
v4-v6
下移
0.05mv
，
T
波普遍倒置；
4
、心率变异分析偏高。治疗上今日查肺功能，余治疗不变，继观患者病情变化。辅查肺功能示：患者存在轻度阻塞性通气功能障碍，大气道气流中
-
重度受阻，小气道气流重度受阻，中度肺气肿，弥散功能中度降低，通气储备功能重度降低，肺功能轻度受损。故补充诊断：慢性阻塞性肺疾病。
按：绿苔成因，从目前临床报道来看，多见于素有肠胃之疾患者，可能是因脾胃虚弱，菌群失调有关。通过调理，舌苔大都能恢复正常。而古籍和现代临床报道提到的蓝苔、黑毛舌，望有缘得见。
作者:
天虚子
时间:
2013-6-7 16:46
可以学习的医案
作者:
沙丘沙
时间:
2013-6-7 17:31
楼主的方案比主任强过百倍！主任方可取者只有黄芪甘草两味，其余诸药已犯虚虚之戒。若让我处方首方在乌梅丸的基础上加黄芪甘草麦冬五味子。
作者:
沙丘沙
时间:
2013-6-7 17:32
真实有效
作者:
谭静芳
时间:
2013-6-7 19:15
理中汤五苓散黄芩汤合方可否?
作者:
秦望子
时间:
2013-6-7 21:31
若我没记错，古道瘦马老师常重用仙鹤草代替人参，可参考其《杏林薪传》一书。
作者:
尖一
时间:
2013-6-8 00:16
真五汤合小青龙汤
作者:
娄然007
时间:
2013-6-8 12:07
厥阴病，好案，学习了
作者:
木星
时间:
2013-6-8 19:13
此案确实有意思，个人以为似乎真武汤治寒饮更切中要害。
作者:
jtlzl18
时间:
2014-6-28 13:49
病属少阴太阴，饮逆，营滞。
治以真武汤合苓桂术甘汤加人参黄芪当归丹参。
作者:
ahb5921
时间:
2014-6-28 19:40
考虑柴胡桂枝干姜汤！
作者:
王雨之
时间:
2014-6-29 17:26
标题:
回 尖一 的帖子
尖一
:
真五汤合小青龙汤
(2013-06-08 00:16)
厥阴冲逆恐怕不当用麻黄剂，用则致冒
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