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标题: 医案解读——水郁和血瘀鉴别之要点 [打印本页]

作者: 古道廋马 时间: 2013-6-5 18:48
标题: 医案解读——水郁和血瘀鉴别之要点
  福建谢宽，寄居粤城，癸未三月，其妻患腹痛，杂药乱投，余不效。延余诊视，六脉滞涩，少腹满痛，拒按，大小便流通。断为瘀血作痛，投以桃仁承气汤，2服痊愈。盖拒按本属实证，大便通，知不关燥屎，小便通知非蓄水，其为瘀血无疑。《易巨荪医话》

  古道瘦马体悟：这是广东民国初年时期的名医易巨荪的一则医话。易巨荪(? –1913)，原名庆堂，号巨荪，亦作巨川，广东鹤山县人。出身医药世家，“弱冠受先父庭训，即嗜读神农、黄帝、扁鹊、仲景诸圣之书。然《伤寒》、《金匮》有体有用，尤极心摹力追”。与陈英眭（伯坛）、黎庇留、谭彤晖一起并称为“四大金刚”，为岭南伤寒四大家之一，时人认为“其运用经方比之英、庇两公更为灵活”。著有《集思医编》、《集思医案》，后书于1894年付梓，并有手抄本传世，“兹集中病证治法运以精思，按合经义，惟成切实不尚浮华”。本节即采自该书。

  读完此医案直叹易医辨证之精，同时也引起了我的深思。此案辨证的关键在于小便利与不利，以此决定是否是瘀血为主所致的腹痛。由此引申而来，临床上所经常碰到的一些病症是水郁还是血瘀的鉴别。比如肝胆病中常见的黄疸一证，很多医生遇到后，首先就想到用茵陈蒿汤或茵陈五苓散，其结果是疗效参半。其原因就在把黄疸仅认为是湿热郁阻一症，是此症，效果就好，不好就认为是病重无可挽回。

  实际上不是这么回事，对于黄疸的治疗，中医治愈可以达到90％，这不是夸张，关键在于辨证精确，用药恰当。

  黄疸一症临床不仅有湿热病因，还有瘀血病因，还有寒湿病因，此时不讨沦这个问题。仅就湿热和瘀血的鉴别诊断，其最关键一点就在小便利与不利。不利说明有湿热，清热利湿即可，用茵陈蒿汤和茵陈五苓散；利则说明不在湿热在瘀热，可用茵陈蒿汤合血府逐瘀汤。举一例示之：

  曾治一例三个月小儿，女，先天胆道闭锁葛西手术后黄疸发热不退，在医院期间用了多种高级抗生素无效，又请了中医科用了一段时间茵陈蒿汤和茵梔黄颗料，仍然不见好转，患儿父母非常着急，经人介绍转诊于我，我察看了面部和巩膜及腹部，面黄深染，腹大如鼓，身烫如炙。问及大小便，答曰，大小便均利。我说此为肝胆血瘀发热，处方：血府逐瘀汤合小柴胡汤。

  桃仁6g  红花3g  当归5g  赤芍10g  生地10g  桔梗3g  柴胡15g  枳壳6g  怀牛膝5g  生甘草3g  黄芩6g  清半夏5g  党参10g  生姜3片  大枣3个  丹参6g  生大黄2g  三副，水煎服，每日120毫升，一天分多次服完。

  三天后热退，效不更方，续服半月黄疸明显消退，二个月后胆红素基本正常。此案之所以前医治疗不效，关键就在辨证不准，所以治法无效。

  医圣仲景有言：太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬。小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸《伤寒论》。

  再如《普济方》中云“血症之黄，小便自利也”。可见小便不利与自利是鉴别湿热发黄与血瘀发黄的辨证重点。

  《河间六书》中云“小便不利者，湿热发黄之证也。小便自利，瘀血证也”。

  《伤寒类证活人书》中明示“发黄与瘀血，外证及脉均相似，但小便不利为湿热，小便自利为瘀血”。

  《医学入门》中所云更为明确：“诸黄皆小便不利，唯血瘀发黄小便自利也。”这些都为临床诊治黄疸患者的辨证，指明了关键性的证候。诸君可以参之思之。古道瘦马写于2013.6.5

作者: 不戴帽子 时间: 2013-6-5 20:23
真从容好帖。学习了

作者: 刘柔之 时间: 2013-6-5 20:30
小便不利是湿热，利是淤血真正是经验之谈，好帖

作者: 雲海天涯 时间: 2013-6-5 20:32
學習了！謝謝！

作者: lihongjuan 时间: 2013-6-5 20:35
小建中汤治的发黄小便也理，能算瘀血吗

作者: 济舟堂主人 时间: 2013-6-5 21:04
小建中汤所治的黄不属黄疸，“男子黄，小便自利者，虚劳小建中汤主之”，前几年我治疗几例患者，男性，面色苍黄，巩膜无黄染，肝功正常，以黄芪建中汤20剂左右收功。

作者: needleme 时间: 2013-6-6 09:32
条理清晰，易懂。好案，谢谢

作者: 文锋 时间: 2013-6-6 10:11
易学，比教材上的好。

作者: 清扬居世 时间: 2013-6-6 15:41
好文章，感谢分享！

作者: 紫云小鱼 时间: 2013-6-6 16:16
瘦马老师真不错

作者: 经方这道光 时间: 2013-6-6 16:47

作者: bkgszyl 时间: 2013-6-6 20:56
多读如此贴，能让初学者入门。希贴主人精'贴连连让吾辈分享。

作者: memeokokok 时间: 2013-6-7 08:43
简单易记，谢谢分享

作者: sagemu 时间: 2013-6-7 14:49
简洁精练,好贴.感谢分享

作者: 元真 时间: 2013-6-7 21:49
高明辨证，学习了！！！

作者: 人面桃花 时间: 2013-6-7 22:00
学习，谢谢！

作者: 黄河水 时间: 2013-6-8 10:59
学习了。谢谢老师

作者: 傅军伟 时间: 2013-6-8 11:35
感谢老师，让我受益匪浅

作者: 雍王 时间: 2013-6-13 08:51
学习了谢谢了

作者: 春生夏长 时间: 2013-6-13 11:46
受益颇多，谢谢！

作者: 冰山 时间: 2013-6-25 12:42
很有感触谢谢了

作者: 汪大洋 时间: 2013-7-20 11:02
受益匪浅，谢谢。

作者: hwg2535451 时间: 2013-7-21 08:34
条理清晰，易懂。好案，谢谢

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