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水证论----------刘渡舟
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作者:
zyj999666
时间:
2013-2-18 18:44
标题:
水证论----------刘渡舟
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水证",指的是因于水邪伤人所致的各种病证。水是构成人体的重要物质。(佛经)言人禀四大而成形(即地、水、火、风),(内经) 言人禀五行而生(即水、火、木? 土)。但水能载舟,亦能覆舟,有二重性,有其用,亦有其害。今爰引(伤寒论) 和(金匮要略)两书中的有关水证之文,并参以已意,试论如下。
第一节 水证的形成
水为有形之邪,其性寒冽,最伤阳气。水在人体的新陈代谢,正如(素问?经脉别论)所说:"饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行,合于四时五脏阴阳,揆度以为常也。"
考本文之义,是指脏腑气化对水液的代谢而言。水先入于胃,藉胃气的腐熟之功,使水液游行于下,并摄取水之精气而上运于脾。夫脾与胃相表里,而又能为胃行其津液,故脾又将水精而上归于肺。归肺之水精,处于上升的阶段,故称"地气上为云"。水至高源,又藉肺气的呼吸与"通调",才能或散或降,而润泽周身。所谓 "通调"指肺有通达,调节三焦水道的功能。使水津或向外宣发叫"浮",或向内下降叫"沉"。若与上述的"地气上为云"对照,这个阶段则叫"天气下为雨"。凡下行之水,最后必归于肾,藉肾的气化功能,又使水之清者,上升于肺;水之浊者,则下输膀胱,或蓄或泻,以为生理之常。" 这就不难看出,水的代谢,是由胃?脾,肺?肾,三焦五经之气;经过升?降?浮、沉的生理运动,方成其为"水精四布,五经并行"的新陈代谢作用。
如果"五经"之气化失调,则使司水之功能受到障碍,尤以阳气不能化阴,气机不能行水之故,则使水的代谢,不能顺利进行,因而构成气寒水凝,或流溢失序,或上冒清阳,水之气为寒,寒为阴邪必犯阳气,因此,水寒浩淼难制,在表在里,沿三焦以为害,干是各种水证逐次发生。
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水肿",肿之由于水气者。<灵枢?水胀篇>曰:"水始起也。目窠上微肿,如新卧起之状,其颈脉动时咳,阴股间寒,足胫肿,腹乃大,其水已成矣。以手按其腹,随手而起,如裹水之状,此其候也。"
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素问?气厥论) 曰:"肺移寒于肾,为涌水。涌水者,按腹不坚,水气客于大肠, 疾行则鸣濯濯,如囊裹浆,水之病也。"(水热穴论)"肾何以能聚水而生病? 肾者,胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也。上下溢干皮肤,故为胕肿。胕肿者,聚
水而生病也。"
水肿为脾、肺,肾三脏之病变。盖水为至阴,其本在肾;水化于气,其标在肺;水惟畏土,其制在脾。若肺虚则气不化精而化水;脾虚则土不制水而反乘;肾虚则水无所主而妄行。水不归经;则逆而上泛,故传入于脾,则肌肉浮肿;传入于肺,则气息心急。分而言之,三脏各有所主;合而言之,则总由火气衰微,肾中之气不能化,故水道不通,溢而为肿。
第二节 水气病脉证并治
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金匮?水气病脉证篇):"少阴脉,紧而沉,紧则为痛,沉则为水?小便即难。脉得诸沉者,当责有水,身体肿重。"又"趺阳脉当代,今反紧,本自有寒疝瘕,腹中痛。医反下之,下之则胸满短气。趺阳脉当代,本自有热,消谷,小便数,今反不利,此欲作水。"又"寸口脉弦而紧,弦则卫气不行,即恶寒,水不沾流,走于肠间。"又"失水病人,目下有卧蚕,面目鲜泽,脉伏,其人消渴,病水肿,大小便不利,其脉沉绝者,有水,可下之。"又"水病脉出者死。" 以上援引 (金匮) 对水肿病的脉诊、色诊,问诊以及预后不良之诊,对指导临床意义非凡。
水气病可分为四种类型:风水,皮水、正水,石水。至于五脏之水气,可列入正水, 石水之范畴。
水肿病邪实而正不虚的有三种治疗方法:即发汗,利小便与攻下之法。这就是 <内经> 说的"开鬼门, 洁净府"的治疗原则。
一、 风水
风水由干风邪侵袭肌表,故脉来而浮;若卫气虚不能固表,则脉浮软而见汗出恶风之证;荣卫之行涩,水道不利,而水湿滞于分肉,则身重而懒于活动。
[治法]: 疏风益卫,健脾利湿
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方药]: 防已黄耆汤
防已一两,甘草半两 (炙),白朮七钱半,黄耆一两 (去芦),上剉麻豆大,每抄五钱匕、生姜四片、大枣一枚,水盏半,煎八分,去渣温服,良久再服。喘者加麻黄半两,胃中不和者加芍药三分,气上冲者加桂枝三分;下有陈寒者加细辛三分。服后
当如虫行皮中,从腰下如冰,后坐被上,又以一被绕腰下,温令微汗,差。
如果风水而一身悉肿,脉浮,恶风,反映了风邪袭于肌表,肺气之治节不利,决渎失司,水溢皮肤,故一身悉肿。风邪客表则恶风,气血向外抗邪故脉浮;风性疏泄可见汗出;汗出则阳气得泄,故身无大热。
此证治以越婢汤,宣肺以利小便,清热以散风邪。
越婢汤方
麻黄六两,石膏半斤, 生姜三两, 甘草二两, 大枣十五枚
以水六升,先煮麻黄去上沫,内诸药,煮取三升,分温三服。恶风者加附子一枚, 炮。
方中麻黄宣肺以利水,石膏清解郁热以肃肺气之下降;甘草补脾以扶正;姜,枣调和荣卫以行阴阳。
以上两证,虽同为"风水"而有虚实之分(亦如桂枝汤和麻黄汤虚实之分)。审其虚者,则用防己黄耆汤,一定抓住"身重汗出恶风"的主证; 审其实者,则用越脾汤, 一定抓住"脉浮、恶风,身肿不渴"的主证。
对水肿发作时需要察其部位而治之。才能达到"因势利导"使水邪乃服。仲景曰:"诸有水者,腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈。"凡腰以上肿,多因风寒湿邪,侵于肌表,闭郁肺气,水湿停留而成。故治宜宣通肺气,开发毛窍,使在外之水从汗液排出;腰以下肿,有虚有实;虚者为阳气不足,不能化气行水而使水邪停居于下; 实者为水湿之邪停留于下而为水肿,但其人正气不虚?脉沉而有力,兼见小便不利,以及腹部胀满等证。
腰以上肿,发汗当用越脾加朮汤 (即越婢汤加白朮四两);腰以下肿,而阳虚气寒,小便不利当用真武汤;脉沉有力而小便不利者,当用牡蛎泽泻散(牡蛎、泽泻、枯蒌根,蜀漆、葶苈,商陆根, 海藻各等分,异捣,下筛为散, 更于臼中治之,白饮和服方寸匕。日三服。小便利,止后服。
水之去路有二: 在表者发汗,在里者渗利,因势利导,使水气得去而愈。但临床所见,也有腰以上肿,而内渗于里;腰以下肿,而外溢于表,以致肺气不宣,肾气不化,大气不转。如此则可变通其治:如以发汗去其表邪,又要兼用渗利,务使在里之水可以尽去;腰以下肿,既要渗利,又应"提壶揭盖"开其肺气,使上窍通而下窍利,则水邪方能尽去。
发汗与利小便为治水两大法门,此外对于正虚者又有温阳化气,健脾运水、扶正散邪、益气固表等法。应变通选用而不拘于一格。
二. 皮水
皮水是由于脾虚,不能运化水湿,水湿阻塞中焦,故腹中胀满;肺气虚则不能通调三焦,以致水湿停留,故下肢踝部浮肿,按之没指,为水性润下之征。
皮水之脉浮与风水同。但无恶风身痛等证为异。
皮水治法: 皮水脉浮为水在表,因势利导而发其汗,可用越婢加朮汤。如果皮水为病,四肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂动者,可用防已茯苓汤主之(防已三两,黄耆三两,桂枝三两,茯苓六两,甘草二两。以水六升,煮取二升,分温三服。)尤怡认为"皮中水气,浸淫四末,而壅遏卫气,气水相逐,则四肢聂聂动也。防已,茯苓善驱水气,桂枝得茯苓,则不发表而反行水,且合黄耆、甘草助表中之气,以行防己,茯苓之力也。
三、 正水
正水是由于脾肾阳虚,不能气化以蒸发水湿之邪,以致水停于里而不行,故腹满而脉沉迟。水多则外溢而身体浮肿;水气上迫于肺因而作喘;若水凌干心阳,则身重短气不得卧; 火不温肾,水寒下控其人则阴肿而烦躁不安;若水邪侵肝,气机被阻,故胁下与腹作痛。肝之疏泄功能乖戾,其气时而上冲,时而下降,水液随气上升,则时时津液微生;水液随肝气下降,则小便续通; 肝病犯脾,不能运化水湿,所以腹部胀大; 如果水邪侵脾,脾失转输之常,不能升清降浊,水湿聚中,流于四肢,故腹胀大,四肢苦重难于活动。脾为水困,津液不生,气亦不足,故见口渴、少气。脾不散精于肺,肺不通调水道以行决渎,故小便难;如果水寒之邪盛于下,肾阳衰弱, 不能温化水气,水气增多,故腹大,脐肿,腰痛,不得溺也。肾阳不温阳气不充, 故阴下湿如牛鼻上汗,其足逆冷; 阳气不华于上,其面反瘦。
五脏水邪, 因其生理各异,故病理与证候而不相同。然而五脏水邪为病,其中肺,脾,肾三脏阳气之虚衰,不能行气化津而使水邪内停则是它们的共性。 因此,在治疗中总以通阳化气,消阴利水之法实为上策。
后世医家,将水分为阴,阳两类,阳水为热为实,治以驱邪为主。如水气逼肺而作喘,通调不利而小便短涩,治用苏葶丸(苏子, 葶苈) 或沉香琥珀丸(苦葶苈子, 郁李仁、防已,沉香、陈皮、琥珀、杏仁、苏子,赤苓,泽泻、麝香)。若通身水肿,二便不利,脉来浮滑,其人体力不衰者,可用疏凿饮子外散内利(椒目、赤小豆, 槟榔、 商陆、木通,羌活,秦艽,大腹皮、茯苓皮、泽泻); 如果形气稍差,或年老体弱之火,则用外散内利两解之法,如茯苓导水汤最为理想(泽泻,茯苓、桑皮,木香、木瓜, 砂仁、陈皮、白朮,苏叶、大腹皮、麦冬,槟榔)。
阴水为寒为虚,如果大便溏薄,畏寒气怯脉软肢冷者,宜用温补之法,如补中益气汤(人参, 黄耆、炙甘草、白朮、陈皮?升麻、柴胡、当归, 生姜,大枣); 或用实脾饮 (白朮、茯苓、炙草,木香, 木瓜, 附子, 槟榔, 草果, 干姜); 如果脉沉面黧,小便不利,心悸, 头眩、背恶寒者,可用真武汤(附子,白朮,生姜、白芍, 茯苓)。 如果尺脉沉迟,或见细小,小便不利;,而又腰酸脚弱者,可用金匮肾气丸缓治为上。
清人吴谦有外治之法,其中的"贴脐琥珀丹"颇具巧思,用之多验 (巴豆去油 12克,轻粉6克,硫磺3克,研匀成饼。先用新棉一片布脐上,内饼,外用帛缚; 时许自然泻下恶水,待下三, 五次后,去掉药饼,以粥补住。日久形羸,隔一日取一次,一饼可救三, 五人)。
吴谦认为肿胀之病,"属虚寒者,自宜投诸温补之药,而用之俱无效验者,虚中必有实邪也。欲投诸攻下之药而又难堪,然不表之终无法也。须行九补一攻之法,是用补养之药九日,俟其有可攻之机,而一日用泻下之药攻之。然攻药亦须初起少少与之,不胜病渐加之,必审其药与元气相当,逐邪而不伤正始为法也。其后或补七日,攻一日;补五日,攻一日; 补三日, 攻一日。缓缓求之,以愈为度。"
余在临床, 治此病颇能体会吴氏用心之苦,因而勤求搏采,对肿胀水症,如用补药无效而又不能峻攻时,爱用自制方,名曰"白玉消胀汤"甚佳(茯苓 30克,玉米须30克,白茅根30克,抽葫芦12克,冬瓜皮30克,大腹皮10克,益母草15克, 车前草15克,土元l0克,茜草 10克,川楝 10克,延胡 10克,紫苑10克, 枳壳 10克) 此方通气行水,活血助疏,上利肺气以行治节,下开水府而畅三焦。虽亦有逐邪之力,然无伤正损人之弊,施诸补药以后而肿胀不减者用之,每获良效。
水肿是一个病状,有许多原因可以引发,如肝硬化腹水,肾炎病的水肿,心脏病水肿,营养不良水肿等,则实非本文所能全部概括。
四、 石水
石水是由于肾阳虚衰,不能温化水湿,水气不能从小便排出体外,而下结于少腹,故腹胀如石坚硬。病在下焦,属于水气内结, 切其脉沉而不起。水结于下,未及于肺,所以其大不喘。水气在肾而粼于肝,可见肋下胀满疼痛等证。
总而言之, 四水之中, 风水与皮水相类属表;正水与石水相类属里;但风水恶风,皮水不恶风; 正水自喘,石水不自喘为异,临证之时须加以鉴别。
石水的治疗,可选用温补脾肾,佐以舒肝通络之法,如真武汤加桂枝,川楝、延胡、石楠藤,小茴香等药物。
(待续)
作者:
ae5373007
时间:
2013-2-18 23:25
多谢楼主的分享
作者:
春天2011
时间:
2013-4-24 17:58
看过,记住了。
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